TEMA 9. ALERGIAS INTRAQUIRÚRGICAS MÁS HABITUALES

1. ALERGIA AL YODO

El yodo es un oligoelemento esencial para la síntesis de las hormonas tiroideas, se ingiere de forma oral a través de mariscos, sal yodada, pescados, etc. La alergia a este yodo alimentario es prácticamente inexistente, lo que se conoce como alergia al yodo suele ser reacciones alérgicas al contraste yodado y dermatitis de contacto al Betadine® (povidona yodada).

El contraste yodado o medios de contraste yodado (MCY) se inyecta por vía endovenosa o endoarterial para obtener más visión de órganos o estructuras anatómicas en determinadas pruebas radiológicas debido a su alta captación de los rayos X, como urografías, cateterismos cardíacos, flebografías vasculares, etc. Existen dos tipos de medios de contraste yodado, iónicos y no iónicos. Los iónicos están en desuso por las reacciones graves que producían debido a su alta osmolaridad. Las reacciones alérgicas que pueden provocar son de dos tipos: de hipersensibilidad inmuno-mediada, o reacciones pseudo-alérgicas con mecanismo no inmunológico.

Los síntomas de las reacciones alérgicas son inmediatas y tardías. Dentro de las inmediatas destacan la urticaria, el angioedema, los síntomas respiratorios y en última instancia el shock anafiláctico. Las reacciones tardías presentan exantemas máculo-papulosos y con mucha menor frecuencia cuadros graves. Existen pacientes con predisposición a sufrir reacciones graves debido a unos factores de riesgo como: sufrir IR, ser pluripatológicos crónicos o tener una enfermedad poco común denominada mastocitosis (una de las clasificadas como “enfermedad rara” provocada por una mutación genética que provoca cantidades excesivas de mastocitos en el organismo con tres formas clínicas: cutánea, sistémica y maligna en forma de leucemia mastocítica). Debemos tener claro que, en contra de la cultura popular, la alergia al marisco, al pescado y/o crustáceos, o la alergia al Betadine® NO son factores de riesgo de sufrir una alergia a los MCY. Tampoco lo son las alergias a la amiodarona o al yoduro potásico.

Si se sufre una reacción alérgica a un contraste yodado, y las pruebas diagnósticas cutáneas son positivas a determinado MCY habrá que recurrir a otro que haya dado negativo en las pruebas cutáneas y se PREMEDICARA al paciente con corticoides y antihistamínicos. Si la reacción alérgica es de tipo cutánea, dermatitis por contacto a la povidona yodada se sustituirá por clorhexidina y no se utilizarán apósito, ni campos quirúrgicos impregnados en Betadine® como el Ioban^TM.

Imagen 39. Campo quirúrgico Iobán^TM

2. ALERGIA AL LÁTEX

El látex se obtiene de la savia del árbol Hevea Brasiliensis, árbol originario de la región amazónica, solución lechosa, que tras someterlo a diversos procesos térmicos y químicos se convierte en goma, caucho o látex. Debido a su flexibilidad, impermeabilidad y resistencia es muy utilizado en variedad de productos médicos como sondas, guantes, esparadrapo, vendas de Smarch, catéteres, tortores, chupetes, preservativos, etc. Su gran ubicuidad ha generado que la alergia al látex haya tomado gran relevancia en los últimos tiempos, tanto entre el personal sanitario como entre los pacientes, debido a ello, gran cantidad de los objetos citados han dejado de incluir látex en su fabricación. La alergia al látex se presenta tras contacto directo y repetido al látex, bien cutáneo, bien por inhalación de partículas provenientes de objetos con látex (por ejemplo, de los guantes).

Si bien la alergia al látex es una patología poco frecuente, sólo el 1% de la población general la sufre, hay dos grupos de riesgo claros:

Niños con espina bífida, anomalías urogenitales, multioperados o con cambios de sondas frecuentes. La prevalencia oscila entre el 10% y el 60%.
El personal sanitario, oscila entre el 2,6%, 16,9% y el 25% según diversos estudios (varía en función del país de origen del estudio, la unidad en la que trabajan los sujetos a estudio, etc.).

Las manifestaciones clínicas son variables y dependen de múltiples variables, como el tiempo de exposición, la cantidad de alérgeno, la vía de contacto (inhalatoria, mucosa, cutánea o parenteral), factores intrínsecos al individuo como la atopia y factores de riesgo.

Tabla 4. Factores de riesgo de aparición de alergia al látex

3. SINTOMATOLOGÍA

Se pueden distinguir manifestaciones clínicas o síntomas, de aparición súbita (entre 30 y 60 minutos tras la exposición) y de aparición tardía (entre 48 y 72 horas tras el contacto). Dichos síntomas pueden ser localizados: como la dermatitis de contacto, irritativa, o la urticaria; y generalizados: como el angioedema, la conjuntivitis, el asma bronquial o la anafilaxia. Las reacciones más graves se asocian a las reacciones de aparición súbita, es decir, a menor tiempo de latencia, mayor gravedad.

También pueden clasificarse en función del tiempo de duración de la clínica, en crónicos: dermatitis de contacto y dermatitis protéica; e inmediatos: síntomas inmediatos a nivel respiratorio como la rinitis, asma, el edema de glotis o el broncoespasmo; sintomatología inmediata en la piel: urticaria local, generalizada o angioedema, y en mucosas, produciendo rinitis o rinoconjuntivitis.

Dentro de las manifestaciones clínicas la que más afecta al personal sanitario, y más específicamente al quirúrgico, es la dermatitis irritativa cronificada de manos y las manifestaciones respiratorias como rinitis, conjuntivitis y/o asma. El personal de quirófano es el que mayor tiempo pasa con guantes de látex (la mayoría de los guantes estériles son de látex).

La hipersensibilidad de los profesionales que sufran de atopia se ve agravada por la pérdida de eficacia de la barrera cutánea por agresión constante en el lavado de manos quirúrgico con la fricción del cepillado, la agresividad de los jabones antisépticos (clorhexidina o povidona yodada jabonosas impregnando los cepillos estériles de lavado de manos). Los síntomas van desde el prurito, eritema, exudado, aparición de ampollas o vesículas con contenido seroso o serohemático y la descamación.

En cuanto a los pacientes quirúrgicos, la alergia al látex es la segunda causa de anafilaxia en el quirófano. Su diagnóstico se basa en una minuciosa historia clínica y pruebas de detección de enfermedad mediada por Ig E, y prueba cutánea de Prick Test. La AORN ha desarrollado un listado de preguntas a realizar en la entrevista de enfermería pre-quirúrgica para detectar posibles alergias al látex. La única manera de evitar la morbi-mortalidad intra y post-quirúrgica asociada a la alergia al látex es la prevención, primaria, es decir, evitar que se produzca la sensibilización, y secundaria, o, evitar que los sujetos ya sensibilizados, o francamente alérgicos, se expongan al alérgeno.

No podemos establecer un único protocolo estándar y universal de prevención de la alergia al látex en el paciente quirúrgico porque no hay evidencias científicas que avalen suficientemente un ambiente seguro a dichos pacientes. Si seguimos las recomendaciones nacionales e internacionales podemos establecer una guía de recomendaciones que permitan reducir al máximo la presencia de micropartículas de látex en el aire.

Un ejemplo de algoritmo de prevención es:

Tabla 5. Algoritmo de prevención de alergia al látex

4. PREPARACIÓN QUIRÚRGICA

Retirar del quirófano el día anterior, si la cirugía es programada, todos los productos que contengan látex. Las casas comerciales de la aparatología y material fungible de anestesia siempre aportan información sobre la presencia de látex. Es recomendable establecer una lista de fungibles o material inventariable que requieren ser extraídos del quirófano (Por ejemplo, el manguito de presión arterial no invasivo Modelo Criticon^® De Johnson&Johnson^TM).
Se limpiará el quirófano, siempre que se pueda 12 horas antes de la intervención, y el personal de limpieza estará informado de que NO PUEDEN USAR GUANTES DE LATEX durante la limpieza. Se dejará el quirófano cerrado para que no entren partículas de látex.
La cirugía se hará la primera del parte.
La acogida al paciente se hará con normalidad, pero teniendo en cuenta que TODO el personal que entre en contacto estrecho con él no llevará nada que contenga látex, ni habrá estado en contacto.
El personal que prepara el quirófano debe conocer con exactitud el protocolo del centro, los materiales fungibles e inventariables que se deben retirar del quirófano, y si han estado en otra cirugía deberán cambiarse de uniforme por posibles partículas de látex adheridas al mismo. A su vez, dicho personal deberá revisar que la pre-medicación y la medicación antialérgica y para el shock anafiláctico, si concurriera, están dentro del quirófano (revisar fecha de caducidad, dosis, vía de administración).

Medicación más habitual PRE-MEDICACION:

DEXCLORFERINAMINA (Polaramine®) 10mg/6h (24h antes de IQ).
CORTICOIDES (Actocortina® 100mg/6h (24h antes de IQ).
ANSIOLITICOS. La ansiedad favorece la liberación de histamina.
RANITIDINA (Zantac®) 50mg/8h (24h antes de IQ).

5. MEDICACIÓN INTRAOPERATORIA

Se procurará, en la medida de lo posible, reducir el número de medicamentos utilizados, a menor número de fármacos, menos posibilidad de reacciones o más sencillo de determinar cual ha sido el agente causal. Se administrarán las drogas diluidas, siempre que sea posible, y en bolo lento, a poder ser. Se priorizará la elección de medicaciones de baja capacidad de liberación histamínica como el etomidato, la ketamina, la lidocaína, el vecuronio y el fentanilo, frente a otros con mayor capacidad histaminoliberadora. Se tendrá muy presente que las drogas más responsables de anafilaxias durante la cirugía son los relajantes musculares (alrededor de un 62% de los casos).

Actuación ante una anafilaxia intraoperatoria:

Administrar de O₂al 100%.
Colocar al paciente en posición de Trendelemburg.
Eliminar guantes de todo el equipo y cambio a nitrilo, vinilo, poli-isopreno, neopreno, etc. sacando el cubo de la basura de quirófano.
Detener la infusión de toda la medicación y hemoderivados.
Canalizar vías venosas de gran calibre, si no las hubiera, para administrar cristaloides (y suspender los coloides, si estuvieran administrándose, porque pueden aumentar la liberación de histamina), dado que la vasodilatación producida por el shock anafiláctico, semeja a una pérdida del 40% de la volemia.
ADRENALINA IV (5-10mg) en dosis de 0,5 I.V. e incluso en perfusión continua (P.C.) hasta remontar hipotensión, broncoespasmo y angioedema.
Son INEFICACES los corticoides en la reacción inmediata, pero inhiben otros componentes que intervienen en la reacción tardía, como la fosfolipasa, por lo que se podría administrar 1mg de metilprednisolona (Solumoderin®), o 500 mg. de hidrocortisona (Actocortina®), aunque no solucione la sintomatología inmediata, colabora con la disminución de los síntomas de aparición tardía. Si acidosis metabólica administrar NaHCO₃.
Si arritmias cardíacas uso de antagonistas del Ca, como el amlodipino, verapamilo, ditiazem…
Tras la estabilización del paciente, es importante realizar una analítica, porque una de las determinaciones que esclarecerán si el paciente es alérgico al látex es la TRIPTASA y se debe analizar sus valores entre 1 hora y 4 tras la reacción alérgica. Se envía a laboratorio en tubo seco sin anticoagulante. Si la cirugía es urgente y se realiza en turnos de tarde y/o noche, se guardará en nevera (4^oC) hasta la apertura del laboratorio de rutina. Si la prueba de la triptasa es positiva determina que ha habido reacción inmunomediada por IgE y se completará con Prick Test (test cutáneo de alergia) a posteriori.

6. CUIDADOS DE ENFERMERÍA ESTANDARIZADOS ANTE POSIBLES ALERGIA AL LÁTEX Y ANAFILAXIA

Como hemos citado en anteriores ocasiones, la estandarización de los cuidados de enfermería, y el uso de un lenguaje común a todos los profesionales mejora la calidad de los cuidados y orienta nuestra profesión hacia la excelencia basada en la ciencia. Siguiendo la taxonomía NANDA, este podría ser un ejemplo de plan de cuidados de enfermería ante una posible alergia al látex y un shock anafiláctico:

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