Caso clínico Nº FC-000013

Caso clínico Nº FC-000013
0

Publicado por Mª DEL ROSARIO DOMINGUEZ SALAS el 12/12/2013

Enfermería Familiar y Comunitaria

FC-000013

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
MOVILIDAD FÍSICA LIMITADA
ESTREÑIMIENTO

Motivo de consulta

Sexo: Mujer Edad: 74 años Profesión: Ama de Casa País: España

Motivo de consulta: Mujer de 74 años que fue intervenida hace 6 días de artroplastia de rodilla derecha. Dada de alta hospitalaria hace 24 horas, solicita visita domiciliaria para valoración de herida quirúrgica, y tratamiento con heparina de bajo peso molecular. No alergias conocidas. Hipertensa. Obesidad Grado II. Vive en casa planta baja acompañada de su marido.

1. Respiración: Sin Alteraciones
2. Alimentación / Hidratación: Sobrepeso. Su marido es el encargado de realizar las compras y la comida. Bebe poco liquido , no siente ganas de beber.
3. Eliminación: Desde su ingreso dificultades para la deposición, cada 3-4 días. Heces de consistencia duras y con algo de dolor a la expulsión. Debido a la dificultad para moverse y para no molestar a su marido a veces inhibe las ganas de ir al baño.
4. Movilidad / Postura: Se mueve algo por casa con ayuda de las muletas, pero debido a su sobrepeso y al dolor en la rodilla la cuesta desplazarse.
5. Dormir / Descansar: LA cuesta algo dormirse al principio por el dolor y por la dificultad para encontrar postura, pero una vez conseguido mantiene el sueño sin problemas.
6. Vestirse / Desvertirse: Se viste y desviste con ayuda de su marido.
7. Temperatura corporal: Sin alteraciones, Tª 36,2
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Realiza higiene parcial con esponja y con ayuda de su marido.
9. Evitar peligros: Se siente torpe al desplazarse con las muletas. Dolor en la rodilla a la movilización . Casa en planta baja sin escaleras.
10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones.
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
12. Autorrealización: Se siente algo impotente de no poder hacer las tareas de casa y sea su marido el que tenga que hacerlas.
13. Entretenimiento: Sin Alteraciones.
14. Aprendizaje: Tiene instaurado tratamiento con heparina. La paciente comenta que nunca se ha pinchado ella misma aunque pone la insulina a su marido.

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación: deposiciones cada 3-4 dias de consistencia dura y con cierto dolor y esfuerzo al defecar.
4. Actividad / Ejercicio: Utiliza muletas para desplazarse, pero se siente insegura e inestable con ellas. Debido a ello se desplaza poco y actividades como aseo o alimentación lo realiza en el sillón.
5. Reposo / Sueño: Al principio le cuesta coger el sueño por el malestar en la rodilla, pero una vez cogido el sueño duerme sin problemas.
6. Cognoscitivo / Perceptual: Le duele la rodilla sobre todo al tratar de movilizarla. Por la noche en la cama tambien le duele hasta que encuentra una postura comoda.
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00110 - Déficit de autocuidado: uso del inodoro r/c deterioro musculoesquelético m/p incapacidad para llegar hasta el inodoro
	00155 - Riesgo de caídas r/c protesis en extremidades inferiores, uso de dispositivos de ayuda, deterioro de la movilidad física y/o entre otros factores
	00088 - Deterioro de la ambulación r/c deterioro musculoesquelético, deterioro del equilibrio, deterioro cognitivo, dolor y/o entre otros factores m/p deterioro de la habilidad para caminar las distancias requeridas.
	00132 - Dolor agudo r/c agente lesivos (biológicos, químicos, físicos y/o psicológicos) m/p informe verbal del dolor y postura para evitar el dolor
	00011 - Estreñimiento r/c actividad física insuficiente, estrés emocional, hemorroides, opiáceos, embarazo, cambio en el patrón de alimentación habitual, deshidratación, malos hábitos alimentarios y/o entre otros factores m/p disminución de la frecuencia

Resultados NOC

1910 - Ambiente seguro del hogar

Reorganización del mobiliario para reducir riesgos Espacio para desplazarse con seguridad por la vivienda

1909 - Conducta de prevención de caídas

Uso correcto de dispositivos de ayuda Proporciona iluminación adecuada

0300 - Autocuidados: actividades de la vida diaria (AVD)

Uso del inodoro Higiene

0200 - Ambular

Anda por la casa

2102 - Nivel de dolor

Inquietud Dolor referido

0501 - Eliminación intestinal

Estreñimiento Dolor con el paso de las heces

Intervenciones NIC

6486 - Manejo ambiental: seguridad

Modificar el ambiente para minimizar los peligros y riesgos

0224 - Terapia de ejercicios: movilidad articular

Realizar ejercicios pasivos o asistidos, si está indicado Explicar al paciente/familia el objeto y el plan de ejercicios de las articulaciones

0221 - Terapia de ejercicios: ambulación

Ayudar al paciente a establecer aumentos de distancia realistas con la deambulación Aplicar/proporcionar un dispositivo de ayuda (bastón, muletas o silla de ruedas, etc.) para la deambulación si el paciente no camina bien Enseñar al paciente a colocarse en la posición correcta durante el proceso de traslado

6490 - Prevención de caídas

Proporcionar dispositivos de ayuda (bastón o barra de apoyo para caminar) para conseguir una deambulación estable Identificar las características del ambiente que puedan aumentar las posibilidades de caídas (suelos resbaladizos y escaleras sin barandillas)

2210 - Administración de analgésicos

Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo

0450 - Manejo del estreñimiento / impactación

Instruir al paciente/familia sobre la relación entre dieta, ejercicio y la ingesta de líquidos para el estreñimiento/impactación Identificar los factores (medicamentos, reposo en cama y dieta) que pueden ser causa del estreñimiento o que contribuyan al mismo

1400 - Manejo del dolor

Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la experiencia del dolor (miedo, fatiga, monotonía y falta de conocimientos) Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida (sueño, apetito, actividad, función cognoscitiva, humor, relaciones, trabajo y responsabilidad de roles) Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes