Caso clínico Nº FC-000036

Caso clínico Nº FC-000036
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Publicado por Elena Martínez Peña el 17/12/2013

Enfermería Familiar y Comunitaria

FC-000036

Enfermedades / Situaciones clínicas

MOVILIDAD FÍSICA LIMITADA
INSOMNIO
ÚLCERAS POR PRESIÓN

Motivo de consulta

Sexo: Mujer Edad: 89 años Profesión: Jubilada País: España

Motivo de consulta: Paciente que vive en su domicilio, apoyada por su hijo y una cuidadora. Pasa seis horas levantada a silla y el resto del día encamada, siendo totalmente dependiente. La cuidadora llama al centro de salud solicitando cita con la enfermera para cura de una úlcera por presión en el sacro. Se realiza plan de cuidados. Sin alergias conocidas. No fumadora. Vacunas correctamente puestas según calendario de vacunación. Enfermedad de Alzheimer diagnosticada hace 6 meses.

1. Respiración: Sin alteraciones
2. Alimentación / Hidratación: Ingesta de alimentos: Variada en 4 comidas al día en formas de puré . Ingesta de líquidos de aproximadamente 800 ml / día
3. Eliminación: Patrones de eliminación: Orina 2 veces/día y heces 1 vez/día y duras según la cuidadora
4. Movilidad / Postura: Levantada a sillón 6 horas al día, el resto del tiempo permanece encamada
5. Dormir / Descansar: Refiere dificultad para descansar
6. Vestirse / Desvertirse: Patrón cubierto por su cuidadora
7. Temperatura corporal: Sin alteraciones
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Úlcera por presión grado II en sacro. Tamaño de la herida de 0,5 cm de ancho por 0,5 de alto. Se aprecia muecas de dolor.
9. Evitar peligros: El paciente muestra muecas de dolor
10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
12. Autorrealización: Sin alteraciones
13. Entretenimiento: Sin alteraciones
14. Aprendizaje: Sin alteraciones

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00044 - Deterioro de la integridad tisular r/c deterioro de la movilidad física, factores mecánicos y/o alteración de la circulación m/p úlcera por presión
	00004 - Riesgo de infección r/c defensas primarias inadecuadas (rotura de la piel y/o destrucción tisular)
	00095 - Insomnio r/c factores ambientales, malestar físico, estrés, ansiedad y/o entre otros factores m/p dificultad para dormir y mantener el sueño
	00110 - Déficit de autocuidado: uso del inodoro r/c deterioro musculoesquelético m/p incapacidad para levantarse sola
	00109 - Déficit de autocuidado: vestido r/c deterioro musculoesquelético m/p incapacidad para vestirse sola
	00155 - Riesgo de caídas r/c protesis en extremidades inferiores, uso de dispositivos de ayuda, deterioro de la movilidad física y/o entre otros factores
	00015 - Riesgo de estreñimiento r/c actividad física escasa
	00047 - Riesgo de deterioro de la integridad cutánea r/c humedad, factores mecánicos, presión o inmovili

Resultados NOC

1909 - Conducta de prevención de caídas

Colocación de barreras para prevenir caídas

0300 - Autocuidados: actividades de la vida diaria (AVD)

Higiene

0004 - Sueño

Horas de sueño Calidad del sueño

002102 - Nivel del dolor

Muecas de dolor

1103 - Curación de la herida: por segunda intención

Disminución del tamaño de la herida

Intervenciones NIC

3520 - Cuidados de las úlceras por presión

Utilizar camas y colchones especiales, si procedeAsegurar una ingesta dietética adecuada Cambiar de posición cada 1-2 horas para evitar la presión prolongada Aplicar ungüentos, si procede Controlar el color, la temperatura, el edema, la humedad y la apariencia de la piel circundante Describir las características de la úlcera a intervalos regulares, incluyendo tamaño (longitud, anchura y profundidad), estadio (I-IV), posición, exudación, granulación o tejido necrótico y epitelización

6482 - Manejo ambiental: confort

Ajustar la iluminación de forma que se adapte a las actividades de la persona, evitando la luz directa en los ojos

6486 - Manejo ambiental: seguridad

Utilizar dispositivos de protección (restricción física, puertas cerradas, vallas y portones) para limitar físicamente la movilidad o acceder a situaciones peligrosas Modificar el ambiente para minimizar los peligros y riesgos Identificar las necesidades de seguridad, según la función física y cognoscitiva y el historial de conducta del paciente

1850 - Mejorar el sueño

Ajustar el ambiente (luz, ruido, temperatura, colchón y cama) para favorecer el sueño

6490 - Prevención de caídas

Identificar déficit cognoscitivos o físicos del paciente que puedan aumentar la posibilidad de caídas en un ambiente dado

1400 - Manejo del dolor

Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición/duración, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes