Caso clínico Nº FC-000070


Publicado por PALOMA lopez de briñas moraza el 30/12/2013

Enfermería Familiar y Comunitaria

FC-000070

  • ANSIEDAD / ESTRÉS
  • PACIENTE ANTICOAGULADO
  • ÚLCERAS VASCULARES

Sexo: Mujer Edad: 45 años Profesión: cocinera País: España

Motivo de consulta: acude a cta de enfermeria por primera vez , derivada por su medico de familia para valoracion y tratamiento de una herida en la extremidad inferior derecha y seguimiento de tratamiento con acenocumarol (Sintrom) Antecedentes personales: cts vitales T/A 132/70, Fc 62x ´, Fr 14,Peso 53 Kg ,Talla 1,57, IMC21,54 Desde hace 15 años Begoña es cocinera de un restaurante .Ha acudido sola al Centro de Salud ,actualmente no tiene pareja y vive con su madre que ha sido diagnosticada de Alzheimer y a la que cuida con ayuda de una auxiiar domiciliaria del Ayuntamiento . En el momento de la entrevista , no presenta signos de sobrecarga . Diagnosticada hace menos de 5 meses de Arritmia cardiaca por Fibrilacion Auricular (ACFA) , Begoña recibe ttº farmacologico a base de digoxina ,betabloqueantes y acenocumarol (Sintrom).hasta este momento le han practicado el control de su IRN mediante muestra de sangre venosa en el Servicio de Hematologia de su hospital de referencia , pero dado que en las ultimas tres determinaciones estaban dentro del rango la han derivado para seguimiento ambulatorio .En este periodo ha sido ingresada de urgencia dos veces por descompensaciones repentinas de su arritmia , la ultima de ellas hace los semanas . Hace diez años le diagnosticaron tambien una Insuficiencia Vascular Periferica de oreigen venoso , para la cual le pautaron medidas dieteticas , posturales y ejercicios . Begoña refiere cumplir bien el ttº farmacologico y conoce y comprende las implicaciones de no seguirlo .A pesar de ello no cumple correctamente las indicaciones posturales y de ejercicio fisico que se le han hecho ,pues no los recuerda con exactitud: por su trabajo pasa muchas horas de pie y no hace ningun tipo de ejercicio ni sale a caminar .Ademas , desde que le diagnosticaron la arritmia ha dejado de fumar . No presenta dificultad en la masticacion ,deglucion y digestion .Sigue una dieta pobre en sal y grasas repartida enlas comidas principales del dia . Evita el consumo de verduras de hoja verde ,pues en el Hospital le indicaron que podian interferir con su ttº anticoagulante .Su piel y mucosas presentan un aspecto bien hidratado .ampoco presenta dificultades en la miccion ,orinando aproximadamente 6 veces al dia en cantidades y caracteristicas normales . A la defecacion, suele presentar heces duras con un patron de 2 veces por semana , a veces con dolor moderado . Tiene hemorroides , que se le irritan con relativa frecuencia y de vez en cuando utiliza algun microenema para evitarlo . Duerme habitualmente 7 horas todas las noches , con alguna interrupcion para vigilar a su madre y se levanta suficientemente descansada . No presenta ninguna dificultad de movimientos ni en la marcha y es autonoma para todas las actividades de la vida diaria . Su aspecto es aseado y con ropa adecuada .Esta perfectamente orientada y sin alteraciones en la memoria , juicio,comprensin o extresion . Utiliza desde la infancia un audifono en su oido izquierdo . Emocionalmente refiere no estar bien , pues tras el diagnostico de Alzheimer de su madre ve el futuro lleno de dificultades en cuanto a compaginar su trabajo y los cuidados que su madre precisara ; siente ademas que con sus problesmas de salud no va a ser capaz de sobrellevar la situacion . A la exploracion de las extremidades inferiores encontramos en ambas los siguientes hallazgos : grandes venas varicosas que discurren por ambas caras anterior y posterior de la pierna ,llegando hasta la mitad del muslo ,edema con ligera fovea en zona maleolar externa ,hiperpigmentacion ocre en el tercio inferiorcon pulsos pedios,tibiales posteriores y popliteos conservados en ambas piernas .Le habian indicado el uso de medias de compresion , pero no se las ha puesto nunca pues cree que no va a tolerarlas .En la extremidad inferior derecha presenta una herida de 3 cm de largo y 2 cm de ancho que afecta el tejido subcutaneo con bordes muy irregulares y lecho fibrinoso casi en su totalidad . Se la estaba curando ella en su domicilio con povidona yodada , pero acudio a consulta medica cuando el dolor que le provoca se hizo constante y mas intenso

  • 1. Respiración: Sin alteraciones
  • 2. Alimentación / Hidratación: se valorara el patron de consumo de alimentos y liquidos
  • 3. Eliminación: se valorara el patron de eliminacion fecal
  • 4. Movilidad / Postura: se valorara el ejercicio fisico
  • 5. Dormir / Descansar: Valorar la calidad y el número de horas de sueño.
  • 6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones
  • 7. Temperatura corporal: Sin alteraciones
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Determinar las características de la úlcera (tamaño, localización y estado de epitelización, granulación o necrosis, etc
  • 9. Evitar peligros: Valorar los signos de infección causados por la herida cutánea o mucosa. Valorar el nivel de dolor referido y muecas de dolor.

    Sugerencia: Valorar el INR y el tiempo de protombina como principales indicadores del estado de la coagulación sanguínea.

    Sugerencia: Valorar el nivel de ansiedad o estrés verbalizada, así como la existencia de inquietud e irritabilidad.
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales: se valorara la capacidad de expresion
  • 11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
  • 12. Autorrealización: se valorara la situacion laboral
  • 13. Entretenimiento: Sin alteraciones
  • 14. Aprendizaje: se valorara las capacidades y conocimientos de la persona
  • 1. Percepción / Control de la salud: Valorar los signos de infección causados por la herida cutánea o mucosa. Valorar el nivel de dolor referido y muecas de dolor.

    Sugerencia: Valorar el INR y el tiempo de protombina como principales indicadores del estado de la coagulación sanguínea. Identifica y desarrolla
  • 2. Nutricional / Metabólico: Determinar las características de la úlcera (tamaño, localización y estado de epitelización, granulación o necrosis, etc.)
    determinar las costumbres de consumo de alimentos y liquidos en relacion con las necesidades metabolicas
  • 3. Eliminación: valorar la presencia de estreñimientovalora
  • 4. Actividad / Ejercicio: valorar la realizacion de ejercicio fisico de forma regular
  • 5. Reposo / Sueño: Valorar la calidad y el número de horas de sueño.
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual: determinar la presencia de disfunciones auditivas , de dolor y capacidad cognitiva
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto: se siente agusto consigo misma
  • 8. Rol / Relaciones: determinar la dependencia de la familia de la paciente
  • 9. Sexualidad / Reproducción: Sin alteraciones
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: Valorar el nivel de ansiedad o estrés verbalizada, así como la existencia de inquietud e irritabilidad.
  • 11. Valores / Creencias: valorar que tipo de creencias guian el comportamiento de la paciente

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00146 - Ansiedad r/c crisis situacional, estrés y/o entre otros factores m/p preocupacion creciente
00206 - Riesgo de sangrado r/c efectos secundarios al tratamiento (anticoagulantes) m/p hemorragia
00046 - Deterioro de la integridad cutánea r/c deterioro de la circulación m/p ulcera vascular
00004 - Riesgo de infección r/c defensas primarias inadecuadas (rotura de la piel y/o destrucción tisular) m/p destruccion tisular y aumento de la exposicion ambiental
00132 - Dolor agudo r/c agentes lesivos (físicos) m/p ulcera vascular

Resultados NOC

1212 - Nivel de estrés

Inquietud

0409 - Coagulación sanguínea

1902 - Control del riesgo

Reconoce factores de riesgo

0004 - Sueño

Horas de sueño

1211 - Nivel de ansiedad

Inquietud Ansiedad verbalizada

1103 - Curación de la herida: por segunda intención

Necrosis Granulación Disminución del tamaño de la herida

Intervenciones NIC

4010 - Precauciones con hemorragias

Instruir al paciente y/o a la familia acerca de los signos de hemorragia y sobre las acciones apropiadas (avisar al cuidador), si se produjeran hemorragias Ordenar al paciente que evite tomar ácido acetilsalicílico u otros anticoagulantes Evitar inyecciones (i.v., i.m. o subcutáneas), si procede Observar si hay signos y síntomas de hemorragia persistente (comprobar todas las secreciones para ver si hay presencia de sangre franca u oculta)

4066 - Cuidados circulatorios: insuficiencia venosa

Animar al paciente a realizar ejercicios de series de movimientos pasivos o activos, en especial de las extremidades inferiores, mientras esté en cama Aplicar modalidades de terapia de compresión (vendajes de larga/corta extensión), según sea conveniente Examinar los miembros inferiores en busca de solución de continuidad del tejido Evaluar los edemas y los pulsos periféricos Realizar una valoración global de la circulación periférica (p. ej., comprobar los pulsos periféricos, edemas, recambio capilar, color y temperatura)

2210 - Administración de analgésicos

Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo

6610 - Identificación de riesgos

Identificar las estrategias habituales de resolución de problemas de las personas y grupos

6550 - Protección contra las infecciones

Administrar un agente de inmunización, si resulta oportuno Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada

5820 - Disminución de la ansiedad

Establecer actividades recreativas encaminadas a la reducción de tensiones Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación estresante

1400 - Manejo del dolor

Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición/duración, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes

3660 - Cuidados de las heridas

Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido en la herida Aplicar un ungüento adecuado a la piel/lesión, si procede Limpiar con solución salina normal o un limpiador no tóxico, si procede Monitorizar las características de la herida, incluyendo drenaje, color, tamaño y olor

Begoña acude regularmente a cta de enfermeria donde se le practican de manera rutinaria los controles de INR (siempre en rango ) y se trabaja con ella las areas educativas y motivacionales deficitarias detectadas en la valoracion . La pauta de cura incluye un aposito con plata .En este periodo Begoña consigue superar su estreñimiento , mantener su pierna izquierda libre de heridas y reducir el tamaño de la de su pierna derecha de 2 cm de largo por 1 cm de ancho