Caso clínico Nº FC/1106-000482

Caso clínico Nº FC/1106-000482
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Publicado por MARIA TERESA DE LA CHICA ARAGON el 29/05/2017

Enfermería Familiar y Comunitaria

FC/1106-000482

Enfermedades / Situaciones clínicas

CONVULSIÓN

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 49 años Profesión: Desconocido País: España

Motivo de consulta: Paciente de 49 años que es traído al servicio de Urgencias tras ser encontrado en la calle semiinconsciente, según refiere el técnico de ambulancia durante el traslado ha estado consciente y hablando.

1. Respiración:
2. Alimentación / Hidratación:
3. Eliminación:
4. Movilidad / Postura:
5. Dormir / Descansar:
6. Vestirse / Desvertirse:
7. Temperatura corporal:
8. Higiene / Integridad piel y mucosas:
9. Evitar peligros:
10. Comunicación / Relaciones sociales:
11. Valores / Creencias:
12. Autorrealización:
13. Entretenimiento:
14. Aprendizaje:

1. Percepción / Control de la salud: A su llegada al servicio de Urgencias sufre crisis tónica con rigidez generalizada autolimitada con escasos minutos de post-crisis, sin mordedura en la lengua, ni relajación de esfínteres. Posteriormente persiste disartria.
A los 15 minutos de su ingreso y tras sufrir una crisis convulsiva, presenta un cuadro de agitación que precisa de contención mecánica, verborrea y no muestra colaboración.
No presenta Alergias Medicamentosas Conocidas
Antecedentes personales: HTA y esquizofrenia paranoide.
Falta a numerosas citas con el psiquiatra desde 2006 donde sufre un brote psicótico, en los últimos años es atendido por ansiedad y trastorno bipolar. No adherencia al tratamiento.
No puede decirnos si fuma o bebe pero despide hedor alcohólico.
Tratamiento habitual: acido valproico 500mg 1/8h; xeplion 150 mg 1 jeringa/30días; queatiapina 300 mg 3 compr/24h; clorazepato dipotásico 50 mg 1 compr/24h; enalapril 20 mg 1 compr/24h.
Porta un guedel hasta que la crisis cede. Se le canaliza vía venosa periférica en ambos brazos y se administra perfusión de suero fisiológico de 500 ml. Durante la crisis se administra la mitad de una bolsa de 50 ml de SF que contiene 10 mg de diazepam. Extracción de sangre venosa y realización de gasometría venosa.
2. Nutricional / Metabólico: Presenta halitosis y le faltan varias piezas dentales.
Presenta piel seca y escamosa. Escasa higiene.
Se observan signos de malnutrición: surcos nasolabiales y prominencia de los pómulos.
Signos de deshidratación: piel seca y palidez.
Se le prescribe dieta absoluta hasta la realización de pruebas pertinentes.
3. Eliminación: A su llegada al servicio se pide una prueba de orina y se le realiza sondaje vesical nº 16 foley
4. Actividad / Ejercicio: Al comenzar la crisis convulsiva el paciente hace vocalizaciones cortas como un gemido fuerte o un grito por la expulsión forzosa del aire de los pulmones.
Se prescribe oxigeno en gafas nasales a 2 L.
La crisis convulsiva dura 1 y 2 minutos aproximadamente.
INDICE DE BARTHEL. Actividades básicas de la vida diaria: 55 Dependencia moderada. Presenta un Gasglow: 10.
5. Reposo / Sueño:
Le cuesta mantener los ojos completamente abiertos.
Tras sufrir la segunda crisis a media mañana se duerme.
6. Cognoscitivo / Perceptual:
Al realizar sondaje vesical grita y hace gestos que parecen indicar que le duele.
El paciente llega a llorar. No responde coherentemente, presenta verborrea y disartria.
Glasgow: 10
Responde a su nombre
7. Autopercepción / Autoconcepto: Presenta tensión muscular debido a las crisis convulsivas.
Intenta irse del área de observación de urgencias y por ello es necesaria la contención mecánica. Esta confuso y no es capaz de hablar de manera que se le entienda adecuadamente. Se entiende que si no se toma la medicación es porque no es consciente de su enfermedad o quizás no se le este aplicando el tratamiento adecuado.
8. Rol / Relaciones: Es recogido en varias ocasiones por las Fuerzas del Orden Publico por alterar el orden en lugares públicos y conductas violentas. No lleva ningún tipo de documentación y es complicado averiguar su identidad. Es incapaz de colaborar.
9. Sexualidad / Reproducción: Se desconoce este tipo de información puesto que el paciente no puede proporcionárnosla.
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: Se encuentra en su chaqueta dos fotos de un hombre mayor, se entiende que pariente suyo que podría ser su padre pero no podemos contactar con la familia.
Desde 2012 forma parte de la Comunidad Terapéutica de Salud Mental
11. Valores / Creencias: Durante su estancia balbucea: “Juro que ya no voy a probar la puta bebida” sabe que puede tener algún tipo de problema pero no está totalmente orientado.
Intenta irse de su cama y abandonar el hospital, es decir sabe que no quiere estar allí pero no es capaz de decidir.

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00033 - Deterioro de la respiración espontánea r/c Alteraciones metabólicas m/p -Disminución de la Sa02 -Disminución de la P02 -Aumento de la Pco2 -Aumento de la frecuencia cardiaca	1º hora	1º hora
00029 - Disminución del gasto cardiaco r/c Alteración de la frecuencia o ritmo cardiaco m/p -Taquicardia -Cambios en el ECG	1º hora	1º hora
00155 - Riesgo de caídas r/c m/p - Alteración del estado mental (confusión, delirio, demencia, deterioro percepción realidad). -Inestabilidad postural y crisis comicial	1º hora	1º hora
00027 - Déficit de volumen de líquidos r/c Pérdida activa de volumen de líquidos. m/p - Debilidad. - Sed. - Disminución del turgor de la piel y de la lengua. -Sequedad de la piel y mucosas. - Cambio en el estado mental.	1º hora	1º hora

Resultados NOC

0403 - Estado respiratorio: ventilación

Frecuencia respiratoria en el rango esperado (ERE) Ritmo respiratoria ERE Profundidad de la respiración

0402 - Estado respiratorio : intercambio gaseoso

Ausencia de disnea en reposo Facilidad de la respiración Equilibrio entre ventilación y perfusión

0400 - Efectividad de la bomba cardiaca

Presión arterial en el rango esperado. Frecuencia cardiaca Índice cardiaco en el rango esperado. Pulsos periféricos fuertes Coloración de la piel

0401 - Estado circulatorio

PA sistólica en el rango esperado. PA diastólica ERE Presión del pulso ERE

1909 - Conducta de seguridad: prevención de caídas

Uso correcto de dispositivos de ayuda Provisión de ayuda personal Colocación de barreras para prevenir caídas Uso de contenciones si es necesario Uso correcto de dispositivos de ayuda

1620 - Control de las convulsiones

Evita factores de riesgo/ desencadenante de las convulsiones.

0602 - Hidratación

Hidratación cutánea Membranas mucosas húmedas Ausencia de ojos hundidos

Intervenciones NIC

3140 - Manejo de las vías aéreas

Eliminar las secreciones fomentando la tos o la succión Identificar al paciente que requiera de manera real/potencial la intubación de vías aéreas Colocar al paciente en una posición que alivie la disnea Abrir la vía aérea, mediante la técnica de elevación de la barbilla o empuje de mandíbula, si procede.

4040 - Cuidados cardíacos

Realizar una valoración exhaustiva de la circulación periférica (comprobar pulso periférico, edema, llenado capilar, color y temperatura de las extremidades. Tomar nota de los signos y síntomas significativos de descenso del gasto cardíaco. Observar signos vitales con frecuencia. Monitorizar el estado cardiovascular.

6490 - Prevención de caídas

Utilizar dispositivos físicos de sujeción que limiten la posibilidad de movimientos inseguros, si está indicado. Utilizar barandillas laterales de longitud y altura adecuadas para evitar caídas de la cama, si es necesario Bloquear las ruedas de las sillas, camas u otros dispositivos, en las transferencias del paciente. Colocar la cama mecánica en la posición más baja. Disponer la superficie sobre la que tendrá lugar el sueño cerca del suelo, si es necesario.

2680 - Manejo de las convulsiones

Guiar los movimientos para evitar lesiones y aflojar la ropa. Permanecer con la paciente durante la crisis convulsiva Mantener abierta la vía aérea y usar un protector de lengua para evitar que la lengua obstruya las vías aéreas. Registrar la duración de la crisis convulsiva. Registrar las características de la crisis convulsiva; partes corporales, actividad motora y progresión de la crisis.

4120 - Manejo de líquidos

Realizar sondaje vesical, si es preciso. Vigilar el estado de hidratación (membranas mucosas húmedas, pulso adecuado y presión sanguínea ortostática), según sea el caso. Controlar resultados de laboratorios relevantes en la retención de líquidos (aumento de la gravedad específica, aumento del BUN, disminución del hematocrito y aumento de los niveles de osmolaridad de la orina). Administrar terapia IV, según prescripción Favorecer la ingesta oral (Proporcionar pajita para beber, ofrecer líquidos entre comidas, cambiar el agua con hielo de manera rutinaria, preparar polos con el zumo preferido del niño, cortar gelatina con formas divertidas y utilizar recipientes pequeños de medicamentos), si procede Distribuir la ingesta de líquidos en 24 horas, si procede

Discusión del caso clínico

A la hora de la llegada el servicio se observa una mejoría del estado general del paciente: constantes, estado ventilatorio y perfusión circulatoria.
La crisis convulsiva es una de las emergencias neurológicas más frecuentes en los servicios de emergencias. Si no se trata de forma rápida y adecuada puede conducir a daño neurológico o a la muerte.
Las convulsiones representan aproximadamente el 1-2% de las urgencias médicas. El 44% de las atendidas en los Servicios de Urgencias suponen la primera crisis que aparece en un sujeto previamente sano.
Una crisis convulsiva puede manifestarse de muchas formas clínicas pero es característico un comportamiento involuntario, estereotipado e incontrolable por parte del paciente. Generalmente se expresa en forma de crisis recurrentes. Dado que la sintomatología suele ser alarmante tanto para el paciente como para su entorno, va a ser un motivo frecuente de consulta en urgencias, incluso en el caso de pacientes epilépticos ya conocidos.
El primer paso en urgencias es, por tanto, recabar información detallada acerca del episodio, pródromos y evolución posterior, tanto del paciente como de posibles testigos, que nos permitan reconocer las verdaderas crisis.