Caso clínico Nº FC/1132/1321-000520

Caso clínico Nº FC/1132/1321-000520
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Publicado por Maitane Bermejo Ayala el 06/12/2017

Enfermería Familiar y Comunitaria

FC/1132/1321-000520

Enfermedades / Situaciones clínicas

HIPERTENSIÓN ARTERIAL
DIABETES MELLITUS

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 41 años Profesión: camarero País: España

Motivo de consulta: Paciente que acude a consulta por polidipsia y niveles de glucemia elevados ( desde 247-276 mg/dl) desde hace 2 semanas. Hábitos: el paciente no acude a ningún tipo de consulta médica desde el año 2014. Nos confirma que no toma el tratamiento pautado desde esa fecha ya que lo ve innecesario. Antecedentes personales: IAM (2009), DM II (desde 2009), HTA, hiperlipemia. Antecedentes familiares: Padre: ictus Sin alergias conocidas. Tratamiento pautado: Adiro, Enalapril, Bisoprolol, Atorvastatina, Metformina.

1. Respiración:
2. Alimentación / Hidratación:
3. Eliminación:
4. Movilidad / Postura:
5. Dormir / Descansar:
6. Vestirse / Desvertirse:
7. Temperatura corporal:
8. Higiene / Integridad piel y mucosas:
9. Evitar peligros:
10. Comunicación / Relaciones sociales:
11. Valores / Creencias:
12. Autorrealización:
13. Entretenimiento:
14. Aprendizaje:

1. Percepción / Control de la salud: El paciente es portador de gafas.
En analítica sanguínea: Hemoglobina glicosilada 9%, glucemia 200 mg/dl
El paciente no lleva ningún tipo de control de la enfermedad. No toma la medicación , no se realiza controles de glucemia habitualmente, no control de dieta, no ejercicio físico...
2. Nutricional / Metabólico: Piel íntegra
IMC: 27,3
Dieta desequilibrada alta en hidratos de carbono, no hace 5 comidas diarias, no desayuna...
3. Eliminación: Poliuria.
4. Actividad / Ejercicio: Paciente autónomo, independendiente ABVD, AIVD
Pulsos pedios presentes.
Sedentario.
5. Reposo / Sueño: Sin alteraciones.
6. Cognoscitivo / Perceptual: Sin alteraciones.
7. Autopercepción / Autoconcepto: Sin alteraciones.
8. Rol / Relaciones: Sin alteraciones.
9. Sexualidad / Reproducción: Sin alteraciones.
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: Paciente no afronta la enfermedad, cree no tener ningún problema de salud.
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones.

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00078 - Gestión ineficaz de la salud r/c complejidad del régimen terapéutico, déficit de conocimientos e impotencia m/p incumplimento régimen terapéutico	1º semana	3º semana
00002 - Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades r/c incapacidad para absorber los nutrientes m/p dieta inapropiada	1º semana	3º semana
00047 - Riesgo de deterioro de la integridad cutánea r/c deterioro de la sensibilidad m/p piel de alto riesgo	1º semana	3º semana

Resultados NOC

1813 - Conocimiento: régimen terapéutico

Responsabilidades de los propios cuidados para el tratamiento actual

1609 - Conducta terapéutica: enfermedad o lesión

Evita conductas que potencian la patología Cumple el régimen terapéutico recomendado

1101 - Integridad tisular: piel y membranas mucosas

Sensibilidad Integridad de la piel

Intervenciones NIC

4360 - Modificación de la conducta

Determinar la motivación al cambio del paciente

5602 - Enseñanza: proceso de enfermedad

Instruir al paciente sobre cuáles son los signos y síntomas de los que debe informarse al cuidador, si procede Describir los signos y síntomas comunes de la enfermedad, si procede Evaluar el nivel actual de conocimientos del paciente relacionado con el proceso de enfermedad específico

5614 - Enseñanza: dieta prescrita

Enseñar al paciente a planificar las comidas adecuadas Instruir al paciente sobre las comidas permitidas y prohibidas Evaluar el nivel actual de conocimientos del paciente acerca de la dieta prescrita

3590 - Vigilancia de la piel

Observar su color, calor, pulsos, textura y si hay inflamación, edema y ulceraciones en las extremidades