Caso clínico Nº FC/1178-000551

Caso clínico Nº FC/1178-000551
0

Publicado por Mª GLORIA VILLAREJO RODRIGUEZ el 06/06/2018

Enfermería Familiar y Comunitaria

FC/1178-000551

Enfermedades / Situaciones clínicas

ENFERMEDAD DE PARKINSON

Motivo de consulta

Sexo: Mujer Edad: 83 años Profesión: amad de casa País: España

Motivo de consulta: Paciente diagnosticada de Parkinson desde hace 7 años (encontrándose actualmente en fase avanzada), diabética tipo 2 en tratamiento con insulina lantus, irbesartán y omeprazol. Histerectomizada hace 20 años.

1. Respiración:
2. Alimentación / Hidratación:
3. Eliminación:
4. Movilidad / Postura:
5. Dormir / Descansar:
6. Vestirse / Desvertirse:
7. Temperatura corporal:
8. Higiene / Integridad piel y mucosas:
9. Evitar peligros:
10. Comunicación / Relaciones sociales:
11. Valores / Creencias:
12. Autorrealización:
13. Entretenimiento:
14. Aprendizaje:

1. Percepción / Control de la salud: Piel intacta , sin alteraciones cutáneas, la paciente presenta dificultad para llevar a cabo medidas de seguridad, necesita asistencia para cumplir el régimen terapéuco debido a su deterioro cognitivo
2. Nutricional / Metabólico: Bien hidratada, sin alteraciones de la piel. IMC: 20, con pérdida considerable de peso en los últimos 6 meses. Necesita ayuda para comer sólo y masticar (alimentos con consistencia blanda). La paciente declara no tener apetito
3. Eliminación: Al menos una vez a la semana necesita ayuda para la deposición (enemas o supositorios). La paciente presenta incontinencia urinario, usa pañal.
4. Actividad / Ejercicio: Para la deambulación, la paciente necesita ayuda para permanecer de pie y guardar equilibrio (andador), es capaz de de trasladarse con supervisión verbal. Incapar de bajar y subir escaleras.
Dependiente para las actividades de preparar alimentación, para arreglarse y vestirse.
Aún es capaz de utilizar el retrete para deposición.
5. Reposo / Sueño: sin alteraciones
6. Cognoscitivo / Perceptual: Se realiza test de valoración mini-mental obteniendo 16 puntos con lo que muestra la presencia de deterioro cognitivo moderado. La mayor parte del día la paciente se encuentra tranquila y sin dolor.
7. Autopercepción / Autoconcepto: la paciente verbaliza su desesperanza por no recuperar las habilidades perdidas y autonomía
8. Rol / Relaciones: sin alteraciones
9. Sexualidad / Reproducción: sin alteraciones
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: En general, la paciente presenta un optimo grado de bienestar psicológico, reconociendo la inminencia de la muerte con calma.
11. Valores / Creencias: La paciente es religiosa y reza a diario.

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00078 - Gestión ineficaz de la salud r/c complejidad del régimen terapéutico, déficit de conocimientos e impotencia m/p ayuda para cumplir el tratamiento	1º semana	1º semana
00047 - Riesgo de deterioro de la integridad cutánea m/p la inmovilidad física y un estado nutricional alterado	1º semana	1º semana
00109 - Déficit de autocuidado: vestido r/c deterioro musculoesquelético m/p incapacidad para vestirse y arreglarse sin ayuda	1º semana	1º semana
00102 - Déficit de autocuidado: alimentación r/c deterioro musculoesquelético m/p su incapacidad para abrir recipientes, manejar utensilios y preparar alimentos	1º semana	1º semana
00155 - Riesgo de caídas r/c protesis en extremidades inferiores, uso de dispositivos de ayuda, deterioro de la movilidad física y/o entre otros factores m/p incapacidad para subir y bajar escaleras, y uso de andador	1º semana	1º semana
00085 - Deterioro de la movilidad física r/c intolerancia a la actividad, deterioro cognitivo, disminución de la resistencia, disminución del control muscular, disminución de la masa muscular, deterioro musculoesquelético y/o entre otros factores m/p incapacidad para deambular sin ayuda	1º semana	1º semana
Desequilibrio nutricional por defecto r/c la incapacidad para digeriri debido a factores biológicos m/p informe de ingesta inferior a las cantidades diarias recomendadas y la falta de interés en los alimentos	1º semana	1º semana

Resultados NOC

0204 - Consecuencias de la inmovilidad: fisiológicas

Ileo paralítico

1910 - Ambiente seguro del hogar

Espacio para desplazarse con seguridad por la vivienda

0300 - Autocuidados: actividades de la vida diaria (AVD)

Come

0200 - Ambular

Anda por la casa

Intervenciones NIC

4310 - Terapia de actividad

Enseñar al paciente y/o a la familia el papel de la actividad física, social, espiritual y cognitiva en el mantenimiento de la funcionalidad y la salud

2300 - Administración de medicación

Preparar los medicamentos utilizando el equipo y técnicas apropiados para la modalidad de administración de la medicación

3540 - Prevención de las úlceras por presión

Eliminar la humedad excesiva en la piel causada por la transpiración, el drenaje de heridas y la incontinencia fecal o urinaria Utilizar una herramienta de valoración de riesgo establecida para valorar los factores de riesgo del individuo (escala de Braden)

6490 - Prevención de caídas

Identificar las características del ambiente que puedan aumentar las posibilidades de caídas (suelos resbaladizos y escaleras sin barandillas)

Discusión del caso clínico

La utilización de Proceso de Atención de Enfermería es fundamental para la unificación de criterios y mejoran la atención y seguimiento, favoreciendo la evaluación de resultados.