Caso clínico Nº FC/1445-000461

Caso clínico Nº FC/1445-000461
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Publicado por Idoia LAPARTE CAMPO el 08/12/2016

Enfermería Familiar y Comunitaria

FC/1445-000461

Enfermedades / Situaciones clínicas

NEUMOTORAX

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 22 años Profesión: ESTUDIANTE País: España

Motivo de consulta: Varón de 22 años de edad que acude ala planta de cirugía torácica tras ser diagnosticado de neumotorax espontáneo y tras la colocación de un drenaje torácico. En el servicio de urgencias presentaba dolor en el hemitórax derecho de aparición brusca de más de una hora de evolución, no irradiado y con dificultad respiratoria. Disnea en reposo. Refiere no haber recibido ningún traumatismo. No presenta antecedentes personales ni familiares de interés. No alergias medicamentosas conocidas. Fumador de 7 cigarrillos / día y realiza deporte con frecuencia. Realiza una dieta equilibrada. Calendario vacunal de Navarra completo. No recibe tratamiento crónico.

1. Respiración:
2. Alimentación / Hidratación:
3. Eliminación:
4. Movilidad / Postura:
5. Dormir / Descansar:
6. Vestirse / Desvertirse:
7. Temperatura corporal:
8. Higiene / Integridad piel y mucosas:
9. Evitar peligros:
10. Comunicación / Relaciones sociales:
11. Valores / Creencias:
12. Autorrealización:
13. Entretenimiento:
14. Aprendizaje:

1. Percepción / Control de la salud: No signos de infección en la herida quirúrgica. Fumador de 7 cigarrillos/día.
2. Nutricional / Metabólico: Herida quirúrgica en el hemitorax derecho debido a la inserción del tubo de drenaje.
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio: TA: 115/70mmHg. FC: 70. FR: 22. Tª: 36.2ºC. Saturación de oxigeno: 97% con gafas de nasales a 2 litros/minutos. Discreta disnea. Expansión pulmonar asimetrica. Disminución de ruidos respiratorios en el lado afectado. Disminución de la movilidad física.
5. Reposo / Sueño: Dificultad para conciliar el sueño por dolor e ingreso hospitalario.
6. Cognoscitivo / Perceptual: Paciente consciente y orientado. Dolor moderado-alto en el hemitorax derecho con una puntuación de 7 en la escala visual analógica. Expresiones faciales de dolor y disminución de movimientos.
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones: Gran apoyo familiar durante el ingreso.
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: No presenta signos ni síntomas de ansiedad.
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00032 - Patrón respiratorio ineficaz r/c deformidad de la pared torácica, síndrome de hipoventilación, dolor, fatiga de los músculos respiratorios y/o deterioro musculoesquelético.	1º mañana
	00004 - Riesgo de infección r/c defensas primarias inadecuadas ( traumatismo tisular, destrucción tisular, retención de los líquidos corporales)	1º mañana
	00044 - Deterioro de la integridad tisular r/c factores mecánicos (traumatismo)	1º mañana
	00132 - Dolor agudo r/c agentes lesivos (físicos)	1º mañana

Resultados NOC

0415 - Estado respiratorio

Disnea de reposo Frecuencia respiratoria Saturación de oxígeno

2101 - Dolor: efectos nocivos

Trastorno del sueño Movilidad física alterada

1101 - Integridad tisular: piel y membranas mucosas

Integridad de la piel

0702 - Estado inmune

Detección de infecciones actuales

002102 - Nivel del dolor

Expresiones faciales de dolor Dolor referido

Intervenciones NIC

1850 - Mejorar el sueño

Fomentar el uso de medicamentos para dormir que no contengan supresor(es) de la fase REM Ajustar el ambiente (luz, ruido, temperatura, colchón y cama) para favorecer el sueño Determinar los efectos que tiene la medicación del paciente en el esquema de sueño

1800 - Ayuda al autocuidado

Observar la necesidad por parte del paciente de dispositivos de adaptación para la higiene personal, vestirse, el arreglo personal, el aseo y alimentarse Comprobar la capacidad del paciente para ejercer autocuidados independientes

2210 - Administración de analgésicos

Administrar analgésicos y/o fármacos complementarios cuando sea necesario para potenciar la analgesia Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo

6550 - Protección contra las infecciones

Inspeccionar el estado de cualquier incisión/herida quirúrgica Mantener las normas de asepsia para el paciente de riesgo Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada

3390 - Ayuda a la ventilación

Administrar medicación adecuada contra el dolor para evitar la hipoventilación Colocar al paciente de forma que facilite la concordancia ventilación/perfusión, si procede Mantener una vía aérea permeable

1400 - Manejo del dolor

Evaluar, con el paciente y el equipo de cuidados, la eficacia de las medidas pasadas de control del dolor que se hayan utilizado Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición/duración, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la experiencia del dolor (miedo, fatiga, monotonía y falta de conocimientos) Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida (sueño, apetito, actividad, función cognoscitiva, humor, relaciones, trabajo y responsabilidad de roles) Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes

3350 - Monitorización respiratoria

Vigilar la frecuencia ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones Palpar para ver si la expansión pulmonar es igual. Observar si hay fatiga muscular diafragmática. Observar si hay disnea y sucesos que mejoran o empeoran. Anotar los cambios de saturación de oxigeno.

1872 - Cuidados del drenaje torácico

Observar si hay signos y síntomas de neumotórax. Asegurarse de que todas las conexiones de los tubos están firmemente fijadas con cinta. Mantener el recipiente del drenaje por debajo del nivel del pecho. Observar periódicamente la corriente/salida del tubo torácico y las fugas de aire. Observar si hay burbujas en la cámara de aspiración del sistema de drenaje del tubo torácico y corrientes en la cámara hermética. Observar y registrar el volumen, tono, color y consistencia del drenaje del pulmón. Observar si hay signos de infección.

Discusión del caso clínico

Tras un buen manejo y cuidado del drenaje torácico además de un buen control del dolor se pueden disminuir los dias de ingreso hospitalario y las complicaciones relacionadas con esta situación clínica (estreñimiento, infección respiratoria, edema pulmonar unilateral o el enfisema subcutáneo).