Caso clínico Nº FC/14/17/22-000410


Publicado por ALBA ALVAREZ RODRIGUEZ el 08/06/2015

Enfermería Familiar y Comunitaria

FC/14/17/22-000410

  • NÁUSEAS Y/O VÓMITOS
  • DIARREA
  • DESHIDRATACIÓN

Sexo: Hombre Edad: 51 años Profesión: administrativo País: España

Motivo de consulta: Paciente que acude a la consulta por nausea, vómitos y diarrea de dos días de evolución. Enfermedades actuales: IRC e HTA. IQ Anteriores: Realización de FAVI (2010), operado de menisco cruzado (2010. Alergia contraste yodado. Tratamiento habitual: carduran neo, FE oral y calcium sandoz. Calendario de vacunas completo. Antecedentes familiares: padre con HTA y madre con DM tipo II.

  • 1. Respiración: Sin alteraciones
  • 2. Alimentación / Hidratación: Valorar la presencia de signos y sintomas de deshidratación, incluyendo descenso de la presion arterial, de la diuresis, taquicardia, calambres musculares, alteracion del nivel de conciencia, etc.
    Valorar las caracteristicas de las nauseas y/o vómitos. Determinar el grado de hidratacion y el equilibro electrolítico
  • 3. Eliminación: Valorar las características de la diarrea, incluyendo color de las heces, la existencia de moco o sangre. Determinar si el paciente controla progresivamente las deposiciones. Valoración del equilibrio hídrico mediante la determinación de la existencia de confusión, humedad de las membranas mucosas, ojos hundidos, sensación de sed y variación del peso corporal. Valorar los niveles plasmáticos de los principales electrolítos (Glucosa, Sodio, Potasio, etc.), así como su repercusión clínica con la aparición de calambres musculares.
  • 4. Movilidad / Postura: Sin alteraciones
  • 5. Dormir / Descansar: Sin alteraciones
  • 6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones
  • 7. Temperatura corporal: Determinar la presencia de hipertermia
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Sin alteraciones
  • 9. Evitar peligros: Sin alteraciones
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones
  • 11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
  • 12. Autorrealización: Sin alteraciones
  • 13. Entretenimiento: Sin alteraciones
  • 14. Aprendizaje: Sin alteraciones
  • 1. Percepción / Control de la salud:
  • 2. Nutricional / Metabólico:
  • 3. Eliminación:
  • 4. Actividad / Ejercicio:
  • 5. Reposo / Sueño:
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual:
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto:
  • 8. Rol / Relaciones:
  • 9. Sexualidad / Reproducción:
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
  • 11. Valores / Creencias:

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
0195 - Riesgo de desequilibrio electrolítico r/c diarrea m/p perdida de liquido
00013 - Diarrea r/c ansiedad, viajes, procesos infecciosos, irritación y/o entre otros factores m/p deposiciones liquidas y frecuentes
00028 - Riesgo de déficit de volumen de líquidos r/c pérdidas excesivas a través de vías normales (vómitos) m/p frecuentes y abundantes vomitos liquidos

Resultados NOC

0600 - Equilibrio electrolítico y ácido-base

Calambres musculares

2107 - Severidad de las náuseas y los vómitos

Frecuencia de las náuseas

0602 - Hidratación

Descenso Presión Arterial

Intervenciones NIC

0460 - Manejo de la diarrea

Solicitar al paciente /miembro familiar que registre el color, volumen, frecuencia y consistencia de las deposiciones Obtener una muestra de heces para realizar cultivo y determinar la sensibilidad si la diarrea continuara

2000 - Manejo de electrolitos

Controlar los valores de laboratorio relevantes para el equilibrio de líquidos (niveles de hematocrito, BUN, albúmina, proteínas totales, osmolalidad del suero y gravedad específica de la orina)

1570 - Manejo del vómito

Asegurarse de que se han administrado antieméticos eficaces para prevenir el vómito siempre que haya sido posible Valorar el color, la consistencia, la presencia de sangre, la duración y el alcance de la emesis

Tras tres horas bajo nuestra vigilancia y tras la administración de antieméticos y la restitución de líquidos con 250cc de SF al 0,9%. Refiere encontrarse mejor sin sensación nauseosa, no vómitos durante la estancia y sólo una deposición líquida. Se extrae analítica para comprobar el nivel de iones en sangre, pues en un paciente en HD y podría precisar una diálisis extra, en esta ocasión los parámetros se mantienen dentro de los valores deseados. Se le da una pauta dietética para la diarrea con la limitación de su dieta de protección renal y la restricción de líquidos de manera moderada. Se le comenta que si vuelve a encontrarse mal acuda de nuevo a su medico de atención primaria.