Caso clínico Nº FC/1591-000582


Publicado por Noelia Rodríguez el 25/03/2020

Enfermería Familiar y Comunitaria

FC/1591-000582

  • TROMBOSIS O EMBOLIA VENOSA

Sexo: Mujer Edad: 81 años Profesión: Jubilada País: España

Motivo de consulta: Paciente que ha sufrido TVP y sobrepeso en tratamiento que presenta úlcera vascular de 2 semanas de evolución en MID. Se realizan curas. No alergias conocidas. Angina de pecho hace 10 años. En tratamiento con anticoagulantes. Se encuentra encamada, necesita ayuda para las ABVD. En plenas facultades mentales, ve televisión y se relaciona con su familia, charla con sus allegados de vez en cuando. Salidas al exterior ocasionalmente para acudir a algún evento en silla de ruedas. Le gusta ver películas y coser.

  • 1. Respiración: Determinar si existen signos de asfixia. Valorar la aparición de dificultad respiratoria al realizar esfuerzos leves o en posición de ortostatismo.
  • 2. Alimentación / Hidratación: Determinar las necesidades y hábitos nutricionales del paciente, así como la adecuación entre ambos.
  • 3. Eliminación: Valorar la capacidad del paciente para realizar las actividades de evacuación.
  • 4. Movilidad / Postura: Valorar el estado de la circulación periférica y cardíaca. Valorar la capacidad del paciente para mantener la postura corporal.
  • 5. Dormir / Descansar: Sin alteraciones.
  • 6. Vestirse / Desvertirse: Valorar la capacidad del paciente para preparar la vestimenta y vestirse.
  • 7. Temperatura corporal: Sin alteraciones.
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Determinar las características de la úlcera (tamaño, localización y estado de epitelización, granulación o necrosis, etc.). Valorar la capacidad del paciente para realizar las actividades de baño/higiene.
  • 9. Evitar peligros: Valorar los signos de infección causados por la herida cutánea o mucosa. Determinar el grado de dolor referido por el paciente, así como la existencia de irritabilidad e inquietud. Determinar el grado de seguridad del hogar del paciente, así como su conducta frente a la prevención de lesiones.
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones.
  • 11. Valores / Creencias: Sin alteraciones.
  • 12. Autorrealización: Sin alteraciones.
  • 13. Entretenimiento: Sin alteraciones.
  • 14. Aprendizaje: Sin alteraciones.
  • 1. Percepción / Control de la salud: Valorar los signos de infección causados por la herida cutánea o mucosa. Valorar el nivel de dolor referido y muecas de dolor. Determinar el grado de seguridad del hogar del paciente, así como su conducta frente a la prevención de lesiones.
  • 2. Nutricional / Metabólico: Determinar las necesidades y hábitos nutricionales del paciente, así como la adecuación entre ambos.
  • 3. Eliminación: Valorar la capacidad del paciente para realizar las actividades de evacuación.
  • 4. Actividad / Ejercicio: Valorar el estado de la circulación periférica y cardíaca. Valorar la capacidad del paciente para mantener la postura corporal.
  • 5. Reposo / Sueño: Sin alteraciones
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual: Determinar el grado de dolor referido por el paciente, así como la existencia de irritabilidad e inquietud.
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto: Sin alteraciones
  • 8. Rol / Relaciones: Sin alteraciones
  • 9. Sexualidad / Reproducción: Sin alteraciones
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: Sin alteraciones
  • 11. Valores / Creencias: Sin alteraciones

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
000032 - Patrón respiratorio ineficaz r/c sobrepeso y deterioro musculoesquelético. 1º día
00046 - Deterioro de la integridad cutánea r/c deterioro de la circulación 1º día
00004 - Riesgo de infección r/c defensas primarias inadecuadas (rotura de la piel y/o destrucción tisular) 1º día
00132 - Dolor agudo r/c agentes lesivos (físicos) m/p informe verbal de dolor. 1º día
00085 - Deterioro de la movilidad física r/c intolerancia a la actividad, disminución de la resisten 1º día
00088 - Deterioro de la ambulación r/c deterioro musculoesquelético, deterioro del equilibrio, dolor 1º día
00155 - Riesgo de caídas r/c uso de dispositivos de ayuda, deterioro de la movilidad física 1º día
00108 - Déficit de autocuidado: baño r/c deterioro de la movilidad física 1º día
00109 - Déficit de autocuidado: vestido r/c deterioro de la movilidad física 1º día
00110 - Déficit de autocuidado: uso del inodoro r/c deterioro de la movilidad física 1º día
00001 - Desequilibrio nutricional por exceso 1º día

Resultados NOC

0403 - Estado respiratorio: ventilación

Frecuencia respiratoria Facilidad de la respiración Disnea de reposo -Disnea de esfuerzo Dificultad respiratoria

1102 - Curación de la herida: por segunda intención

Granulación Epitelización Resolución de la secreción serosa Resolución del eritema cutáneo circundante Resolución del edema perilesional Resolución del tamaño de la herida

0702 - Estado inmune

Estado respiratorio Estado genitourinario Temperatura corporal Integridad cutánea

002102 - Nivel de dolor

Dolor referido Duración de los episodios de dolor Expresiones faciales de dolor

0208 - Movilidad

Mantenimiento de la posición corporal Ambulación Marcha

0201 - Ambular: silla de ruedas

Se traslada de y hacia la silla de ruedas Impulsa la silla de ruedas con seguridad Impulsa la silla de ruedas en distancias cortas

1910 - Ambiente seguro del hogar

0300 - Autocuidados: actividades de la vida diaria (ABVD)

Come Higiene Cambia de posición solo

1004 - Estado nutricional

Ingestion alimentaria Relación peso/talla Tono muscular Hidratación

1612 - Control del peso

Supervisa el peso corporal Mantiene una ingesta calórica diaria óptima Equilibrio entre ejercicio e ingesta calórica.

Intervenciones NIC

3390 - Ayuda a la ventilación

1280 - Ayuda para disminuir el peso

128001-Ayudar a ajustar las dietas al estilo de vida y nivel de actividad 128003-Ayudar en la selección de actividades de acuerdo con la cantidad de gasto energético deseada. 128004-Colocar indicaciones escritas y de ánimo para conseguir conductas que favorezcan la salud, en vez de comer.

3590 - Vigilancia de la piel

359003-Instruir al miembro de la familia/cuidador acerca de los signos de pérdida de integridad de la piel, si procede. 359005-Observar si hay enrojecimiento y pérdida de integridad de la piel 359005-Observar si hay enrojecimiento y pérdida de integridad de la piel 359006-Observar si hay enrojecimiento, calor extremo o drenaje en la piel y membranas mucosas. 359008-Observar si hay fuentes de presión y fricción. 359009-Observar si hay infecciones, especialmente en las zonas edematosas.

6550 - Protección contra las infecciones

655005-Enseñar al paciente y a la familia a evitar infecciones.

3660 - Cuidados de las heridas

366012-Colocar de manera que se evite presionar la herida, si procede. 366014-Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido en la herida. 366015-Despegar los apósitos y limpiar los restos de las heridas. 366017-Inspeccionar la herida cada vez que se realiza el cambio de vendaje. 366021-Mantener técnica de vendaje estéril al realizar los cuidados de la herida. 366023-Mojar en solución salina, si procede.

0846 - Cambio de posición: silla de ruedas

084606-Comprobar la posición del paciente en la silla de ruedas mientras el paciente se sienta en el cojín seleccionado y con el calzado adecuado. 084608-Comprobar que las crestas ilíacas están a nivel y alineadas de lado a lado. 084609-Determinar el espacio de tiempo adecuado de permanencia en la silla por parte del paciente, en función de su estado de salud. 084611-Enseñar al paciente a manejar la silla de ruedas, si procede.

6486 - Manejo ambiental: seguridad

6490 - Prevención de caídas

649002-Ayudar a la deambulación de persona inestable. 649008-Colocar la cama mecánica en la posición más baja. 649017-Disponer barandillas y apoyamanos visibles. 649029-Disponer una iluminación adecuada para aumentar la visibilidad. 649042-Instruir al paciente para que pida ayuda al moverse, si lo precisa.

1800 - Ayuda al autocuidado

180002-Animar al paciente a realizar las actividades normales de la vida diaria ajustadas al nivel de capacidad. 180003-Ayudar al paciente a aceptar las necesidades de dependencia. 180005-Considerar la edad del paciente al promover las actividades de autocuidados.

2210 - Administración de analgésicos

221001-Administrar analgésicos y/o fármacos complementarios cuando sea necesario para potenciar la analgesia 221009-Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo 221014-Enseñar el uso de analgésicos, estrategias para disminuir los efectos secundarios y expectativas de implicación en las decisiones sobre el alivio del dolor 221017-Evaluar la eficacia del analgésico a intervalos regulares después de cada administración, pero especialmente después de dosis iniciales, se debe observar también si hay señales y síntomas de efectos adversos (depresión respiratoria, náuseas, vómitos…) 221022-Llevar a cabo aquellas acciones que disminuyan los efectos adversos de los analgésicos (estreñimiento e irritación gástrica)

3320 - Oxigenoterapia

332002-Administrar oxígeno suplementario, según órdenes. 332011-Controlar la eficacia de la oxigenoterapia (pulsioxímetro, gasometría en sangre arterial), si procede. 332016-Mantener la permeabilidad de las vías aéreas.

4066 - Cuidados circulatorios: insuficiencia venosa

Evaluar los edemas y los pulsos periféricos Observar el grado de incomodidad o de dolor Colocar vendas o medias elásticas Elevar la pierna afectada 20º o más por encima del nivel del corazón.

Señora que sufre TVP hace un año, desde entonces encamada en su casa, ha aumentado de peso en los últimos meses. Toma anticoagulantes orales. Hace 2 semanas que presenta una úlcera vascular en la pierna que se cura según protocolo. Presenta cierta dificultad respiratoria al esfuerzo y en la realización de cambios posturales por lo que se valora la administración de oxigenoterapia, también se le insta a tener una rutina de movimientos musculares y articulares siempre a un ritmo que pueda tolerar.