Caso clínico Nº FC/15/38/63-000563

Caso clínico Nº FC/15/38/63-000563
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Publicado por FABIOLA ESPERANZA SUAREZ ZERPA el 26/06/2018

Enfermería Familiar y Comunitaria

FC/15/38/63-000563

Enfermedades / Situaciones clínicas

MOVILIDAD FÍSICA LIMITADA
DESNUTRICIÓN / MALNUTRICIÓN
DEPRESIÓN

Motivo de consulta

Sexo: Mujer Edad: 84 años Profesión: pensionista País: España

Motivo de consulta: Paciente que vive en un residencia , acude por problemas de comunicación desde la muerte de su marido hace 2 meses. Antecedentes: Obesidad, HTA,Diabetes, Arritmias, Amputación de mitad pierna izda La mujer es totalmente dependiente , es ayudada por las auxiliares de la residencia, desde la muerte de su marido ha dejado de comer y relacionarse con los compañeros de residencia. Solo tiene dos sobrinas a las que a pena ve porque viven muy lejos de la residencia. Actualmente toma: Seguril Enalapril 20 Esberiven solución Omeprazol 20 mgr Insulina lantus Metformina 850 Actualmente presenta úlcera de grado III en sacro y herida en ambas caderas. Se realizan curas diarias Se le han realizado varios test Escala de riesgo de caídas múltiples: 7 Riesgo elevado Minimental : 29 aciertos. No hay demencia Test de Barthel: 10 dependencia severa

1. Respiración: Sin alteraciones
2. Alimentación / Hidratación: Ha dejado de comer, no tiene apetito tras la muerte de su marido, ha bajado de peso en los dos últimos meses
3. Eliminación: Utiliza pañales para no molestar a la auxiliares, pero antes del baño aprovecha para realizar sus necesidades en el inodoro
4. Movilidad / Postura: Se mueve en un silla de ruedas , le falta la mitad de una pierna izquierda, bajaba todos los días al gimnasio con su marido pero desde que no está no baja hacer ejercicios
5. Dormir / Descansar: Se siente con algo de temor y miedo por estar sola en la habitación. Siempre estaba acompañada de su marido
6. Vestirse / Desvertirse: a veces necesita ayuda de las auxiliares para ponerse algunas prendas
7. Temperatura corporal: sin alteraciones
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: debido a la escasa movilidad, se le ha producido úlceras en sacro y ambas caderas
9. Evitar peligros: Las auxiliares tienen miedo de que se caiga al suelo, no pide ayuda en todas las ocasiones, por no molestar aunque se le insista que pida ayuda
10. Comunicación / Relaciones sociales: Desde la muerte de su marido no quiere ver ni hablar con nadie. Sus compañeros están preocupados por ella
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
12. Autorrealización: Desde la muerte de su marido, todo le da igual. Siente que no sirve para nada
13. Entretenimiento: Desde la muerte de su marido no participa nada, jugaba con su marido a la baraja, le recitaba poesías por las noches y hablaban de las noticias de la televisión, Desde entonces solo ve las noticias.
14. Aprendizaje: Sin alteraciones

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00224 - Riesgo de baja autoestima crónica r/c acontecimiento traumático y/o situación traumática	1º mes
	00102 - Déficit de autocuidado: alimentación r/c deterioro musculoesquelético	1º mes
	00035 - Riesgo de lesión r/c alteración de la movilidad	1º mes
	00085 - Deterioro de la movilidad física r/c intolerancia a la actividad, deterioro cognitivo, disminución de la resistencia, disminución del control muscular, disminución de la masa muscular, deterioro musculoesquelético y/o entre otros factores	1º mes

Resultados NOC

1208 - Nivel de depresión

Tristeza Insomnio

0208 - Movilidad

Mantenimiento de la posición corporal

1009 - Estado nutricional:energia

Energia

Intervenciones NIC

0226 - Terapia de ejercicios: control muscular

Observar los ejercicios realizados por el paciente para su correcta ejecución

6490 - Prevención de caídas

Identificar déficit cognoscitivos o físicos del paciente que puedan aumentar la posibilidad de caídas en un ambiente dado

5270 - Apoyo emocional

Explorar con el paciente qué ha desencadenado las emociones

1100 - Manejo de la nutrición

Pesar al paciente a intervalos adecuados Fomentar la ingesta de calorías adecuadas al tipo corporal y estilo de vida

Discusión del caso clínico

La paciente con ayuda del psicólogo de la residencia, las auxiliares y su nueva compañera de habitación se encuentra con más ánimo, ha subido su nivel de autoestima, está más habladora, baja al comedor a comer y charla con su compañeros de mesa. Participa más activamente en las actividades de la residencia y pide más ayuda cuando la necesita.