Caso clínico Nº FC/15/38/63-000563


Publicado por FABIOLA ESPERANZA SUAREZ ZERPA el 26/06/2018

Enfermería Familiar y Comunitaria

FC/15/38/63-000563

  • MOVILIDAD FÍSICA LIMITADA
  • DESNUTRICIÓN / MALNUTRICIÓN
  • DEPRESIÓN

Sexo: Mujer Edad: 84 años Profesión: pensionista País: España

Motivo de consulta: Paciente que vive en un residencia , acude por problemas de comunicación desde la muerte de su marido hace 2 meses. Antecedentes: Obesidad, HTA,Diabetes, Arritmias, Amputación de mitad pierna izda La mujer es totalmente dependiente , es ayudada por las auxiliares de la residencia, desde la muerte de su marido ha dejado de comer y relacionarse con los compañeros de residencia. Solo tiene dos sobrinas a las que a pena ve porque viven muy lejos de la residencia. Actualmente toma: Seguril Enalapril 20 Esberiven solución Omeprazol 20 mgr Insulina lantus Metformina 850 Actualmente presenta úlcera de grado III en sacro y herida en ambas caderas. Se realizan curas diarias Se le han realizado varios test Escala de riesgo de caídas múltiples: 7 Riesgo elevado Minimental : 29 aciertos. No hay demencia Test de Barthel: 10 dependencia severa

  • 1. Respiración: Sin alteraciones
  • 2. Alimentación / Hidratación: Ha dejado de comer, no tiene apetito tras la muerte de su marido, ha bajado de peso en los dos últimos meses
  • 3. Eliminación: Utiliza pañales para no molestar a la auxiliares, pero antes del baño aprovecha para realizar sus necesidades en el inodoro
  • 4. Movilidad / Postura: Se mueve en un silla de ruedas , le falta la mitad de una pierna izquierda, bajaba todos los días al gimnasio con su marido pero desde que no está no baja hacer ejercicios
  • 5. Dormir / Descansar: Se siente con algo de temor y miedo por estar sola en la habitación. Siempre estaba acompañada de su marido
  • 6. Vestirse / Desvertirse: a veces necesita ayuda de las auxiliares para ponerse algunas prendas
  • 7. Temperatura corporal: sin alteraciones
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas: debido a la escasa movilidad, se le ha producido úlceras en sacro y ambas caderas
  • 9. Evitar peligros: Las auxiliares tienen miedo de que se caiga al suelo, no pide ayuda en todas las ocasiones, por no molestar aunque se le insista que pida ayuda
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales: Desde la muerte de su marido no quiere ver ni hablar con nadie. Sus compañeros están preocupados por ella
  • 11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
  • 12. Autorrealización: Desde la muerte de su marido, todo le da igual. Siente que no sirve para nada
  • 13. Entretenimiento: Desde la muerte de su marido no participa nada, jugaba con su marido a la baraja, le recitaba poesías por las noches y hablaban de las noticias de la televisión, Desde entonces solo ve las noticias.
  • 14. Aprendizaje: Sin alteraciones
  • 1. Percepción / Control de la salud:
  • 2. Nutricional / Metabólico:
  • 3. Eliminación:
  • 4. Actividad / Ejercicio:
  • 5. Reposo / Sueño:
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual:
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto:
  • 8. Rol / Relaciones:
  • 9. Sexualidad / Reproducción:
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
  • 11. Valores / Creencias:

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00224 - Riesgo de baja autoestima crónica r/c acontecimiento traumático y/o situación traumática 1º mes
00102 - Déficit de autocuidado: alimentación r/c deterioro musculoesquelético 1º mes
00035 - Riesgo de lesión r/c alteración de la movilidad 1º mes
00085 - Deterioro de la movilidad física r/c intolerancia a la actividad, deterioro cognitivo, disminución de la resistencia, disminución del control muscular, disminución de la masa muscular, deterioro musculoesquelético y/o entre otros factores 1º mes

Resultados NOC

1208 - Nivel de depresión

Tristeza Insomnio

0208 - Movilidad

Mantenimiento de la posición corporal

1009 - Estado nutricional:energia

Energia

Intervenciones NIC

0226 - Terapia de ejercicios: control muscular

Observar los ejercicios realizados por el paciente para su correcta ejecución

6490 - Prevención de caídas

Identificar déficit cognoscitivos o físicos del paciente que puedan aumentar la posibilidad de caídas en un ambiente dado

5270 - Apoyo emocional

Explorar con el paciente qué ha desencadenado las emociones

1100 - Manejo de la nutrición

Pesar al paciente a intervalos adecuados Fomentar la ingesta de calorías adecuadas al tipo corporal y estilo de vida

La paciente con ayuda del psicólogo de la residencia, las auxiliares y su nueva compañera de habitación se encuentra con más ánimo, ha subido su nivel de autoestima, está más habladora, baja al comedor a comer y charla con su compañeros de mesa. Participa más activamente en las actividades de la residencia y pide más ayuda cuando la necesita.