Caso clínico Nº FC/15/49/63-000243

Caso clínico Nº FC/15/49/63-000243
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Publicado por NEREA ARREGI FERNANDEZ DE ARROIABE el 04/12/2014

Enfermería Familiar y Comunitaria

FC/15/49/63-000243

Enfermedades / Situaciones clínicas

DESNUTRICIÓN / MALNUTRICIÓN
DEPRESIÓN
ÚLCERAS POR PRESIÓN

Motivo de consulta

Sexo: Mujer Edad: 52 años Profesión: Ama de casa País: España

Motivo de consulta: Mujer cognitivamente conservada que tras intervencion quirurgica de artroplastia de cadera derecha, presenta herida quirugica resuelta y UPP grado II con abundante esfacelo en zona sacra relacionado con el encamamiento.En la actualidad, debe mantener las extremidades inferiores en descarga hasta nueva orden. Vida cama-silla de ruedas. Incontinente .Presenta ligera malnutricion. Escaso soporte social. Antecedentes personales: HTA en tratamiento farmacologico Cuadro ansioso depresivo en tratamiento farmacologico y en control por su psiquiatra de zona. Alcohol:5 vasos/dia No alergias conocidas.

1. Respiración: Sin alteraciones
2. Alimentación / Hidratación: Resultados escala MNA :17
3. Eliminación: Sin alteraciones
4. Movilidad / Postura: Deficit de movilizacion derivado de intervencion quirurgica.
5. Dormir / Descansar: Sin alteraciones
6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones
7. Temperatura corporal: Sin alteraciones.
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Ulcera sacra grado II con 3cmx3cm. Presenta abundante esfacelo y exudado. Zona perilesional sin alteraciones.
9. Evitar peligros: Afebril. No refiere sintomas dolorosos ni signos de infeccion.
10. Comunicación / Relaciones sociales: En el ingreso se muestra contenta por estar ingresada en nuestro centro. Psicologa informada.
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
12. Autorrealización: Sin alteraciones
13. Entretenimiento: Derivo a terapia ocupacional.
14. Aprendizaje: Sin alteraciones.

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00119 - Baja autoestima crónica r/c trastornos psiquiátricos	1º día
	00044 - Deterioro de la integridad tisular r/c deterioro de la movilidad física, factores mecánicos y/o alteración de la circulación m/p Ulcera por presion.	1º día
	00004 - Riesgo de infección r/c defensas primarias inadecuadas (rotura de la piel y/o destrucción tisular) m/p Ulcera por presion.	1º día
	00002 - Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades r/c incapacidad para ingerir los alimentos, incapacidad para digerir los alimentos, incapacidad para absorber los nutrientes, factores psicológicos, recursos económicos insuficientes y/o factores biológicos m/p MNA 17	1º día

Resultados NOC

1409 - Autocontrol de la depresión

Ausencia de manifestaciones de una conducta depresiva

1009 - Estado nutricional:energia

Energia

1009 - Estado nutricional: ingestión de nutrientes

Relación peso/talla Ingestión de nutrientes Ingestión alimentaria

Intervenciones NIC

3520 - Cuidados de las úlceras por presión

Utilizar camas y colchones especiales, si procedeAsegurar una ingesta dietética adecuada Cambiar de posición cada 1-2 horas para evitar la presión prolongada Controlar el color, la temperatura, el edema, la humedad y la apariencia de la piel circundante Describir las características de la úlcera a intervalos regulares, incluyendo tamaño (longitud, anchura y profundidad), estadio (I-IV), posición, exudación, granulación o tejido necrótico y epitelización

3500 - Manejo de presiones

Observar si hay zonas de enrojecimiento o solución de continuidad de la piel Colocar al paciente sobre un colchón/cama terapéutica

5270 - Apoyo emocional

Animar al paciente a que exprese los sentimientos de ansiedad, ira o tristeza Explorar con el paciente qué ha desencadenado las emociones

1100 - Manejo de la nutrición

Proporcionar información adecuada acerca de necesidades nutricionales y modo de satisfacerlas Pesar al paciente a intervalos adecuados Fomentar la ingesta de calorías adecuadas al tipo corporal y estilo de vida

6550 - Protección contra las infecciones

Inspeccionar el estado de cualquier incisión/herida quirúrgica Fomentar una ingesta nutricional suficiente Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada

1400 - Manejo del dolor

Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición/duración, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes