Caso clínico Nº FC/18/1040/1132-000355


Publicado por Germán Varona Ferrer el 30/03/2015

Enfermería Familiar y Comunitaria

FC/18/1040/1132-000355

  • SOBREPESO/OBESIDAD
  • DIABETES MELLITUS
  • ARTRITIS REUMATOIDE

Sexo: Hombre Edad: 82 años Profesión: jubilado sector agrario País: España

Motivo de consulta: Paciente que acude a consulta de enfermeria programada para control glucémico y realizar control de peso.Tras control se observa que el paciente tiene un IMC:de35 ,un perimetro abdominal de 114cm. el paciente padece DM tipo 2 desde hace 4meses .Antecedentes familiares de madre con DM ll.

  • 1. Respiración: sin alteraciones
  • 2. Alimentación / Hidratación: El paciente realiza 3 comidas al día,toma 700ml.de agua al día,habitualmente no come fruta.No come nada entre horas.La mujer es la que elabora la comida, no conoce la composición de los alimentos que elabora, ni su potencial calorico.
    El paciente presenta una Diabetes Mellitus tipo II con tratamiento de Meformina 850mg.( toma pastilla mañana y noche)
    IMC:35,Circunferencia abdominal:113.Ultima glucemia de 165mg/dl.
  • 3. Eliminación: Sin alteraciones
  • 4. Movilidad / Postura: Tiene dificultad para caminar debido a la artritis reumatoide que padece,tiene periodos de dolor en las extremidades inferiores que le dificultan los desplazamientos,Tratado con corticoides y una inyección semanal de 15mg.de Metotrexato.
  • 5. Dormir / Descansar: Precisa de ayuda farmacologica para dormir,debido a dificultad de conciliar el sueño.Las tardes las pasa dormitando delante de la television
  • 6. Vestirse / Desvertirse: sin alteraciones
  • 7. Temperatura corporal: sin alteraciones
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Tiene dos abrasiones en ambos brazos de pequeño tamaño,debido a un golpe reciente, cura con betadine y aposito protector ,curado cada 48h..
  • 9. Evitar peligros: El paciente presento desprendimiento de retina ,como resultado de ello no ve de ambos ojos.El paciente se orienta adecuadamente en el hogar,acude solo al consultorio ya que conoce bien el camino y no presenta mayor dificultad para él.Su vivienda es una casa rural de una sola planta.
    La artosis le provoca dolores de forma episodica que controla con la medicación .Metotrexato+corticoides
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales: sin alteraciones
  • 11. Valores / Creencias: sin alteraciones
  • 12. Autorrealización: Es una persona bien adaptada a su discapacidad visual,siendo muy autónomo.
  • 13. Entretenimiento: sin alteraciones
  • 14. Aprendizaje: El paciente toma las medicaciones prescritas,si tiene alguna duda sobre ellas nos llama por telefono.
  • 1. Percepción / Control de la salud:
  • 2. Nutricional / Metabólico:
  • 3. Eliminación:
  • 4. Actividad / Ejercicio:
  • 5. Reposo / Sueño:
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual:
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto:
  • 8. Rol / Relaciones:
  • 9. Sexualidad / Reproducción:
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
  • 11. Valores / Creencias:

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00078 - Gestión ineficaz de la salud r/c complejidad del régimen terapéutico m/p falta de conocimiento de la dieta adecuada 1º semana 4º semana
00179 - Riesgo de nivel de glucemia inestable r/c embarazo y/o enfermedad 1º semana 4º semana
m/p un IMC mayor de 35 1º semana 7º semana

Resultados NOC

1813 - Conocimiento: régimen terapéutico

El paciente junto a su mujer sabra confeccionar un menu saludable que favorezca un peso equilibrado.

1627 - Conducta de pérdida de peso

Establece una rutina de ejercicio Objetivo perdida moderada de alrededor del 5-10% del peso corporal inicial en periodos de 4 meses y mantenerlos. Fracaso terapéutico será la pérdida de menos del 5% del peso o recuperación por encima de lo pactado

Intervenciones NIC

4310 - Terapia de actividad

Determinar el compromiso del paciente con el aumento de la frecuencia y/o gama de actividades

5602 - Enseñanza: proceso de enfermedad

5614 - Enseñanza: dieta prescrita

Enseñar al paciente a planificar las comidas adecuadas los periodos son en meses

1280 - Ayuda para disminuir el peso

Pesar al paciente semanalmente el primer mes.Luego se pesara mes a mes

1400 - Manejo del dolor

Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes

0200 - Fomento del ejercicio

Animar al individuo a empezar o continuar con el ejercicio

Las acciones se dirigen al control del peso mediante el conocimiento y la elaboración de menus equilibrados y saludables .
La realización de actividad fisica regular y constante que favorezca la disminución del peso y posterior control del mismo.
a si mismo es importante el apoyo del grupo para lograr los objetivos marcados.
El objetivo final es motivar al paciente de que no se trata únicamente de perder peso y de mantener la pérdida,sino que el objetivo es ganar en salud.