Caso clínico Nº FC/18/1132/1321-000403

Publicado por SUSANA RAQUEL GARCIA PEREDA el 31/03/2015

Enfermería Familiar y Comunitaria

FC/18/1132/1321-000403

  • SOBREPESO/OBESIDAD
  • DIABETES MELLITUS
  • HIPERTENSIÓN ARTERIAL

Sexo: Mujer Edad: 56 años Profesión: ama de casa País: España

Motivo de consulta: Paciente de 56 años que acude de forma programada a control enfermeria por sobrepeso ademas de diabetes mellitus e HTA refiere ultimamente debido a su exceso de peso mas dolores articulares que hacen que tenga menos rango de movilidad articular y mas torpeza teniendo que tomar habitualmente analgesicos-antiinflamatorios .Refiere alergia a algun cosmético ,exfumadora de 40 cigarrillos dia desde los 15 años hasta 2003 .En tratamiento con ADIRO 100MG 0-1-0,ATORVASTATINA 80 MG 1-0-0,CARDURAN NEO 40MG 1-00,TARKA 180/2MG 1-0-0,CLOTALIDONA 50MG 1-0-0,FUROSEMIDA 40 MG1-0-0DEXKETOPROFENO 25MG 1-0-1,PARACETAMOL 1 GR. 1-1-1,OMEPRAZOL 20MG 1-0-0GLICAZIDA 30MG 3-0-1,PIOGLITAZONA+METFORMINA 15/850MG 1-01 .Todos estos medicamentos via oral , mas insulina subcutanea LANTUS 0-0-14. Soltera sin hijos madre fallecida de ACVA en 1993(dm,hta,obesidad), padre fallecido cancer vejiga , asma ,DM.Antecedentes personales a destacar TCE alos 3 años, obesidad morbida , DMID ,HTA,lumbalgias repeticion ,artrosis cervical,no intervenciones quirurgicas .

  • 1. Respiración: En consulta tension arterial brazo izquierdo 150/70 mm de hg con frecuencia cardiaca 72 latidos por minuto , .Respiracion profunda y eficaz , refiere ligera disnea en cuestas , precisa para dormir CPAP por síndrome apnea-hipopnea sueño , indica desde su utilizacion qe se encuentramas descansada a la exploracion 20 rpm ,no cefaleas , no edemas , no secreciones .Exfumadora de 40 cigarrillos al dia hasta 2003 que deja el hábito por si misma sin medicacion .
  • 2. Alimentación / Hidratación: Peso :147.2kg, talla:162cm,IMC:55.4 (obesidad morbida ), perímetro abdominal 141cm.
    Refiere problemas de obesidad desde pequeña por lo que ha estado a dieta casi todasu vida , desde comienzo seguimiento enfermeria 2013 ha perdido peso y se cuida algo mas antes comia mas fuera de casa y se permitia muchos "caprichos "ahora se hace ella la comid4 comidas al dia por lo meno sabe que tienen que ser equilibradas con aporte de hidratos de carbono, proteinas ,grasas y minerales adecuada , Noes partidaria de medidas quirurgicas para bajar peso , niveles de colesterol y trigliceridos en ultima analitica al limite en tratamiento con atorvastatina .Bebe 1.5 l de agua al dia no tiene problemas masticacion .
    En los controles enfermeria repasamos medidas higienico dieteticas
  • 3. Eliminación: Refiere incontinencia de esfuerzo (tos estornudo ...)utiliza para ello compresas.Nicturia levantandose al baño 3-4 veces para miccionar en tratamiento con diuréticos .No estreñimiento,.buena perfusio distal, pulsos pedios positivos .
  • 4. Movilidad / Postura: Es independiete para las actividades vida diaria , vive sola .No presenta deformaciones articulares importantes , dificultad para algunos movimientos agacharse , estirar brzos y elevarlos movilirtacion moderadapor su obesidad,precisa analgesicos antiinflamatorios , no alteracion en la coordinacion , no perdida sensibilidad ni fuerza manos .
  • 5. Dormir / Descansar: Duerme ede 6-7 horsas , no echa siesta , precisa por la noche CPAP por SAHSdesde 20125, no precisa medicacion para inducir sueño
  • 6. Vestirse / Desvertirse: Es capaz de vestirse y desvestirse sola aunque le cuesta abrochar desabrochar el sujetador y agacharse para colocarse los zapatos por lo que utiliza calzado facil de poner , viste adecuada .
  • 7. Temperatura corporal: sin alteracion temperatura 35.8ºc
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Piel limpia e hidratada , ducha diaria (cambio el aseo debañera a ducha para facilitar el acceso)Piel integra , refiere en ocasiones en zona pliegues enrojecimiento por contacto sudor como axilas zona submamaria, muslos sobretodo en tiempo de calor .Dudosa reaccion a ciertos cosméticos segun indica
  • 9. Evitar peligros: Vive sola pero es capaz de actuar ante una urgencia o emergencia , Ella se prepara medicacioon se administra insulina , conoce signos y sintomas de hipoglucemia y es capaz de actuar si ocurriensen.
    Se vacuna anualmente de la gripe
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales: Orienta en persona , tiempo y espacio .Conversacion adecuada , comunicacion no verbal aorde con mensaje , Se relaciona frecuentemente con familiares y amigos .
  • 11. Valores / Creencias: No se siente a gusto con su imagen corporal , quiere resultados inmediatos , le supone mucho esfuerzo seguir dieta adecuada "quiere resultados ya " y aunqueha bajado peso al principio sobretodo hay veces que sólo baja unos gramos y se "fustra" E importante reforzar la importancia de medidas higienico dietéticas que hay que seguir y que lo debe realizar para siempre.
  • 12. Autorrealización: Fue hace muchos años profesora en colegio privado abandonandolo para cuidar a sus padres ya fallecidos , ahora cuidadora de otro familiar.
  • 13. Entretenimiento: Le gusta quedar con sus amigos , entre otras actividades muchas veces salen a caminar (cada uno a su ritmo ) .Indica gustarle la lectura y escuchar radio , ve poca tele .
  • 14. Aprendizaje: No presenta deficit cognitivo , se administra su dosis correcta de insulina inyeccion subcutanea variando dosis segun controles glucemia capilar que ella se realiza , conocedora de su enfermedad , acudio en un principio a educador HUM Valdecilla endocrino .
  • 1. Percepción / Control de la salud:
  • 2. Nutricional / Metabólico:
  • 3. Eliminación:
  • 4. Actividad / Ejercicio:
  • 5. Reposo / Sueño:
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual:
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto:
  • 8. Rol / Relaciones:
  • 9. Sexualidad / Reproducción:
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
  • 11. Valores / Creencias:

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00078 - Gestión ineficaz de la salud r/c complejidad del régimen terapéutico, déficit de conocimientos e impotencia m/p que en su vida diaria hace elecciones ineficaces para alcanzar objetivos de salud, expresa deseo manejar la enfermedad, fracaso al emprender acciones para reducir factores de riesgo y fracaso al incorporar el regimen de tratamiento a su vida diaria 1º semana

Resultados NOC

3102 - autocontrol:enfermedad cronica

sigue dieta adecuada sigue el nivel de actividad adecuado mantiene el peso optimo evit conductas que potencian progresion enfermedad ajusta la rutina de vida para una salud optima obtiene asesoramiento del profesional sanitariosegun sea necesario

Intervenciones NIC

2130 - Manejo de la hipoglucemia

Administrar glucagón, si procede Monitorizar si hay signos y síntomas de hipoglucemia Vigilar los niveles de glucosa en sangre, si está indicado Determinar signos y síntomas de la hipoglucemia

2120 - Manejo de la hiperglucemia

Administrar insulina, según prescripción

1400 - Manejo del dolor

Evaluar, con el paciente y el equipo de cuidados, la eficacia de las medidas pasadas de control del dolor que se hayan utilizado Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición/duración, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes

1280 - ayuda para disminuir el peso

establecer perdida meta de perdida de peso semanal , pesar al paciente cada semna,establecer un plan de dieta y ejercicio realista incluyendo disminucion ingesta y aumento actividad adecuada opara ella ,tener en cuenta necesidades y preferencias nutricionales (sus gustos y habitos) dieta personlizada , ejercicio planificado segun limitaciones , enseñar manejo piramide alimentos , forma de cocinar y cantidad adecuada , seleccionar alimentos adecuadamente fuera de casa reuniones , restaurantes ..

5220 - mejorar imagen corporal

determinar expectativa corporal del paciente ,ayudar a separar el aspecto fisico de los sentimientos de valia de las personas ,observar frecuencia de afirmaciones de autocritica

5395 - mejora de la autoconfianza

explorar la percepcion del individuo de su capacidad de desarrollar la conducta deseada, identificar obstaculos cambio de conducta, pactar compromiso cambio de conducta con el individuo ,proporcionar refuerzo positivo y apoyo emocional

5602 - enseñanza :proceso enfermedad

evaluar conocimientos delpaciente relacionados con su proceso , explorar con el paciente lo que ha hecho para controlar sintomas , comentar los cambios en el estilo de vida que puedan sernecesarios para evitar futuras complicaciones y/o controlar el proceso de enfermedad

2380 - manejo de la medicacion

identificar obstaculos cambio conducta , observar efectos terapeuticos medicacion del paciente , determinar el impacto medicacion en estilo vida paciente enseñar al paciente cuando debe demandar atencion medica , observas efectos adversos farmacos,

la paciente continua acudiendo a control peso programado seguimos de momento cada semana o cada 15 dias , los resultados estan siendo buenos , siempre repasamos medidas higienico dieteticas rteniendo en cuenta su DMID Y SU HTA



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