Caso clínico Nº FC/18/1569-000273

Caso clínico Nº FC/18/1569-000273
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Publicado por MARIA DOLORES (DEL) FERNANDEZ RIO el 04/01/2015

Enfermería Familiar y Comunitaria

FC/18/1569-000273

Enfermedades / Situaciones clínicas

SOBREPESO/OBESIDAD
TOS

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 40 años Profesión: Carpintero País: España

Motivo de consulta: Varón de 40 años que acude a consulta de enfermería derivado por su médico de familia, para que se le realice una espirometría, ya que presenta una tos persistente y de aproximadamente dos meses de evolución y además, para introducirlo en un control de peso. Peso: 90 Kg. , Talla: 1,70 m. , IMC. : 31. Analítica: Ningún valor alterado; Radiografía de tórax: Dentro de la normalidad. Prueba de la Tuberculina (PPD.): Negativa. Antecedentes familiares: Madre obesa. Antecedentes personales: Ingreso hospitalario hace 20 años por una caída con rotura de clavícula. Hábito tabáquico desde hace 1 año: fumador de 5 cigarrillos/día. No alergias conocidas. No medicación actualmente.

1. Respiración: Presenta tos persistente y productiva, desde hace 2 meses aproximadamente , y sobre todo por las mañanas al levantarse de la cama. No disnea.
Hábito tabáquico desde hace 1 año. Fuma 5cigarrillos/día
FC. : 77 latidos/minuto. FR. : 19 respiraciones/minuto.
Espirometría: sin restricciones( Normal).
Piel y mucosas con coloración normal.
2. Alimentación / Hidratación: Aparte de realizar tres comidas abundantes en desayuno, comida y cena, pica entre horas. Además, afirma "con beber 3 vasos de agua al día, uno tras cada comida y cuando tenga sed , es suficiente; y con tomar 2 piezas de fruta al día también".
3. Eliminación: Sin alteraciones.
4. Movilidad / Postura: Refiere que no realiza ningún deporte.
Realiza las tareas domésticas y acude, a diario, a la tienda de comestibles del barrio, que está a 5 minutos andando desde su domicilio, para comprar el pan; pues su mujer trabaja y no puede comprarlo ella.
TA. : 130/80.
5. Dormir / Descansar: Duerme ocho horas diarias, según él "sólo me despierto para ir al baño". A veces, también se acuesta tras la comida 30 minutos.
6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones.
7. Temperatura corporal: Tª axilar: 36ºC. (Afebril).
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Sin alteraciones.
9. Evitar peligros: Conoce las ventajas de dejar de fumar y los efectos perjudiciales del tabaquismo; pues hace un año intentó abandonarlo y ahora, coincidiendo con que dentro de un mes será contratado indefinidamente le supone una motivación y me pide ayuda para dejar de fumar. Test de Motivación de Richmond: mayor de 7 (Motivación Alta) .Test de Fagerström (Test de dependencia de la Nicotina)=4(Dependencia baja).
10. Comunicación / Relaciones sociales: Buena relación con su mujer que tiene 35 años. Están pensando en tener un hijo en cuanto le hagan contrato fijo en la carpintería; que según él "será en breve, pues mi gran amigo y anterior compañero de trabajo me ha comentado que en la carpintería necesitan, dentro de un mes, otro carpintero más y de forma indefinida".
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones.
12. Autorrealización: En la actualidad está en paro; pero dentro de un mes reanudará su actividad laboral como carpintero.
13. Entretenimiento: Algunas tardes viene a su propio domicilio un vecino para jugar una partida al ajedrez con él y los fines de semana sale con su mujer a cenar y después suelen ir al cine; sobre todo cuando hay alguna película de estreno.
14. Aprendizaje: En cuanto a su problema de obesidad afirma " no me encuentro mal; pues sigo una dieta adecuada y llevo una vida tranquila".

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00228 - Riesgo de perfusión tisular periférica ineficaz r/c tabaquismo	1º semana	4º semana
00031 - Limpieza ineficaz de las vías aéreas r/c tabaquismo m/p tos persistente, productiva, desde hace 2 meses aproximadamente y preferentemente por las mañanas.	1º semana	4º semana
00078 - Gestión ineficaz de la propia salud r/c déficit de conocimientos m/p no me encuentro mal, sigo una dieta adecuada y llevo una vida tranquila.	1º semana	4º semana
00001 - Desequilibrio nutricional por exceso r/c aporte excesivo en relación con las necesidades metabolica m/p realiza 3 comidas abundantes en desayuno, comida y cena y pica entre horas. IMC. : 31. Vida sedentaria.	1º semana

Resultados NOC

1603 - Conducta de busqueda de la salud

Contacta con profesionales sanitarios cuando es necesario Describe etapas para eliminar la conducta insana. Realiza la conducta sanitaria prescrita cuando es necesario.

410 - Estado respiratorio: permeabilidad vías respiratorias.

Capacidad para eliminar secrecciones Tos Acumulación de esputos

1601 - Conducta de cumplimiento

Confianza en el profesional sanitario sobre la información recibida. Acepta el diagnóstico del profesional sanitario.

1627 - Conducta de pérdida de peso

Obtiene información de un profesional sanitario sobre estrategias para perder peso. Utiliza estrategias de modificación de la conducta. Se compromete con un plan para comer de forma saludable. Establece una rutina de ejercicios.

Intervenciones NIC

3250 - Mejorar la tos

325006 - Fomentar la hidratación a través de la administración de líquido por vía sistémica, si procede 325007- Mientras tiene lugar la tos, comprimir abruptamente el abdomen por debajo del xifoides con la mano plana, mientras se ayuda al paciente a que se incline hacia adelante 325001- Animar al paciente a que realice una respiración profunda, la mantenga durante 2 segundos y tosa dos o tres veces de forma sucesiva

4470 - Ayuda en la modificación de sí mismo.

447037 Valorar el ambiente social y físico del paciente para el grado de apoyo de las conductas deseadas. 447039 Valorar las razones del paciente para desear cambiar. 447040 Valorar el nivel de conocimientos y habilidad actual del paciente en relación al cambio deseado.

4490 - Ayuda para dejar de fumar.

449006 Animar al paciente que intenta dejar de fumar otra vez. 449019 Registrar el estado actual y el historial de la actividad de fumar. 449020 Remitir a terapias de grupo o a terapeutas individuales, según resulte oportuno.

5250 - Apoyo en toma de decisiones

525015 Servir de enlace con el paciente y otros profesionales sanitarios.

5240 - Asesoramiento

524010 - Establecer una relación terapéutica basada en la confianza y el respeto. 524001 - Ayudar al paciente a identificar el problema o la situación causante del trastorno. 524011 - Expresar oralmente las discrepancias de los sentimientos y conducta del paciente. 524014 - Fomentar la sustitución de hábitos indeseados por hábitos deseados. 524005 - Desaconsejar la toma de decisiones cuando el paciente se encuentre bajo un estrés severo. 524018 - Proporcionar información objetiva, según

5602 - Enseñanza: proceso enfermedad

560210 - Evaluar el nivel actual de conocimientos del paciente. 560219 - Proporcionar información acerca de las medidas de diagnóstico posibles, según resulte adecuado. 560220 - Proporcionar información al paciente acerca de la enfermedad, si procede. 560203 - Comentar los cambios en el estilo de vida que puedan ser necesarios para evitar futuras complicaciones y/o controlar el proceso de la enfermedad. 560208 - Discutir las opciones de terapia/tratamiento.

5246 - Asesoramiento nutricional.

524607- Determinar el conocimiento por parte del paciente de los cuatro grupos alimenticios básicos, así como la percepción de la necesaria modificación de la dieta. 524615- Establecer una relación terapéutica basada en la confianza y el respeto. 524616 - Facilitar la identificación de las conductas alimentarias que se desean cambiar. 524621- Valorar los esfuerzos realizados para conseguir los objetivos.

5614 - Enseñanza dieta prescrita

561401- Ayudar al paciente a acomodar sus preferencias de comidas en la dieta prescrita. 561409- Explicar el propósito de la dieta. 561412- Informar al paciente del tiempo durante el que debe seguirse la dieta. 561413 - Instruir al paciente sobre las comidas permitidas y prohibidas.

0200 - Fomento del ejercicio.

020004 - Ayudar al paciente a integrar el programa de ejercicios en su rutina semanal. 020009 - Incluir a la familia / cuidadores del paciente en la planificación y mantenimiento del programa del ejercicios. 020010 - Informar al paciente acerca de los beneficios para la salud y los efectos psicológicos del ejercicio. 020018 - Valorar las ideas del paciente sobre el efecto del ejercicio físico en la salud.

1280 - Ayuda para disminuir el peso.

128001 - Ayudar a ajustar las dietas al estilo de vida y nivel de actividad. 128002 - Ayudar al paciente a identificar la motivación en el comer y las señales externas e internas asociadas con el comer. 128003 - Ayudar en la selección de actividades de acuerdo con la cantidad de gasto energético deseada. 128005- Colocar la meta semanal escrita en un sitio estratégico. 128021- Planificar un programa de ejercicios, teniendo en cuenta las limitaciones del paciente.

4360 - Modificación de la conducta.

436029 - Identificar el problema del paciente en términos de conducta. 436015- Determinar la motivación al cambio del paciente. 436016 - Determinar si la conducta objetivo identificada debe ser aumentada, disminuida o aprendida. 436028- Fomentar la sustitución de hábitos indeseables por los hábitos deseables. 436021 - Establecer un suceso guía de la conducta antes de iniciar el cambio. 436022 - Evaluar los cambios de conducta mediante la comparación de los sucesos guía con sucesos de co

Discusión del caso clínico

Nuestro paciente de 40 años con obesidad de tipo I (debido a un estilo de vida no saludable por déficit de conocimientos) y fumador de 5 cigarrillos diarios desde hace un año(con una dependencia baja y una alta motivación para el cambio), ha conseguido en el plazo de un mes, con los objetivos marcados, su deshabituación al tabaco, situación que le ha conducido a eliminar dos problemas de salud importantes: la limpieza ineficaz de las vías aéreas y el riesgo de perfusión tisular periférica ineficaz.
En cuanto a la educación sanitaria recibida, a cerca de lo que es un estilo de vida saludable(seguir y mantener una dieta adecuada y no llevar una vida sedentaria sino practicar una actividad física regular) y a la incorporación de dicho estilo en su vida cotidiana(monitorizado en un control de peso) le permitió en el plazo de un mes:
-Eliminar otro problema: Gestión ineficaz de su propia salud relacionada con déficit de conocimientos y manifestada por "me encuentro bien, sigo una dieta adecuada y llevo una vida tranquila".
- Reducir otro y no menos importante problema de salud: Desequilibrio nutricional por exceso relacionado con un aporte excesivo en relación a las necesidades metabólicas y manifestado por realizar tres comidas abundantes en desayuno, comida, merienda y cena y picar entre horas" ; un IMC. de 31 y llevar una vida sedentaria.
Para intentar eliminar del todo el problema que acabo de mencionar, le animé a seguir mejorando y acudiendo a los controles de peso mensuales para conseguir valores compatibles con una situación de normopeso (un IMC. dentro de un rango que oscilase entre 18,5 a 24,9) afianzando y manteniendo en el tiempo el estilo de vida saludable adquirido.