Caso clínico Nº FC/18/23/38-000146


Publicado por MARIA AMAYA SANZ ANGULO el 03/04/2014

Enfermería Familiar y Comunitaria

FC/18/23/38-000146

  • MOVILIDAD FÍSICA LIMITADA
  • SOBREPESO/OBESIDAD
  • ESTREÑIMIENTO

Sexo: Mujer Edad: 76 años Profesión: Sus Labores País: España

Motivo de consulta: Paciente Crónico. Precisa Atención a Domicilio. Se programa visitas cada mes para valoración y continuidad en el Plan de Cuidados. Diagnosticada: SOBREPESO, ALZHEIMER y EPOC. No alergias conocidas, no intolerancias, no hábitos tóxicos. Tratamiento farmacológico: Seretide 250- 1/12 horas, Flumil 1 sobre/ 24 horas, Terbasmin 1 inh./a demanda., Duphalac 1/12 horas Corpitol solución si precisa. Dos partos por vía natural. Vacunada contra el Neumococo, Difteria-Tetanos, Antigripal anual. AF: no consta. En la visita a domicilio: comprobamos que la paciente se encuentra encamada y/o levantada en la silla con cuidados de prevención ulceras por presión. Piel Integra. Mantiene sobrepeso, con alimentación normocalorica y equilibrada por purés. En este momento I. Saturación 96 %, no presenta disnea. Mantiene control de esfínteres. Reconoce a familiares y entorno. Es capaz de seguir conversación

  • 1. Respiración: Sin Alteraciones
  • 2. Alimentación / Hidratación: Alimentación normo calórica, en purés y con fibra. Le ayudan a comer, la mujer que le apoya.
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  • 3. Eliminación: Controla esfínteres, en ocasiones alguna pérdida urinaria, por la noche utiliza compresas.
    Presenta estreñimiento sin dolor al defecar.
  • 4. Movilidad / Postura: No puede caminar sola, precisa apoyo continuo de cuidador y supervisión, utiliza andador . Hay que movilizarla tanto en la cama, como al levantarla al la silla de ruedas
  • 5. Dormir / Descansar: Sin alteraciones.
  • 6. Vestirse / Desvertirse: precisa supervisión.
  • 7. Temperatura corporal: sin alteraciones
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas: sin alteraciones
  • 9. Evitar peligros: no es capaz de evitar peligros y prevenirlos, precisa continua supervisión y apoyo de cuidador.
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales: En ocasiones desorientada, pero reconoce a familiares y personas del entorno. Es capaz de mantener conversación y comunicarse.
  • 11. Valores / Creencias: sin alteraciones.
  • 12. Autorrealización: sin alteraciones
  • 13. Entretenimiento: sin alteraciones
  • 14. Aprendizaje: No es capaz de alimentarse sola, ni de movilizarse, precisa de acompañamiento y asesoramiento de cuidadora.
  • 1. Percepción / Control de la salud:
  • 2. Nutricional / Metabólico:
  • 3. Eliminación:
  • 4. Actividad / Ejercicio:
  • 5. Reposo / Sueño:
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual:
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto:
  • 8. Rol / Relaciones:
  • 9. Sexualidad / Reproducción:
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
  • 11. Valores / Creencias:

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00108 - Déficit de autocuidado: baño r/c deterioro musculoesquelético m/p disminuición de la capacidad para lavrse el cuerpo 1º semana
00102 - Déficit de autocuidado: alimentación r/c deterioro musculoesquelético m/p disminución de la capacidad de autoalimentarse. 1º semana
00155 - Riesgo de caídas r/c protesis en extremidades inferiores, uso de dispositivos de ayuda, deterioro de la movilidad física y/o entre otros factores m/p mala coordinación de movimientos 1º semana
00035 - Riesgo de lesión r/c alteración de la movilidad m/p mala coordinación de movimientos 1º semana
00090 - Deterioro de la habilidad para la traslación r/c obesidad, deterioro neuro muscular, deterioro musculoesquelético y/o entre otros factores m/p disminución de movimientos de extramidades inferiores 1º semana
00011 - Estreñimiento r/c actividad física insuficiente, estrés emocional, hemorroides, opiáceos, embarazo, cambio en el patrón de alimentación habitual, deshidratación, malos hábitos alimentarios y/o entre otros factores m/p enlentecimiento del transito intestinal 1º semana

Resultados NOC

1910 - Ambiente seguro del hogar

Reorganización del mobiliario para reducir riesgos Espacio para desplazarse con seguridad por la vivienda

0300 - Autocuidados: actividades de la vida diaria (AVD)

Higiene

0501 - Eliminación intestinal

Estreñimiento

1627 - Conducta de pérdida de peso

Establece una rutina de ejercicio

Intervenciones NIC

6486 - Manejo ambiental: seguridad

Ayudar al paciente a construir un ambiente más seguro (remitirse a asistencia para el hogar)

0221 - Terapia de ejercicios: ambulación

Animar al paciente a sentarse en la cama, en un lado de la cama o en una silla, según tolerancia

6490 - Prevención de caídas

0450 - Manejo del estreñimiento / impactación

Administrar el enema o la irrigación, cuando proceda Instruir al paciente/familia sobre la relación entre dieta, ejercicio y la ingesta de líquidos para el estreñimiento/impactación Vigilar la aparición de signos y síntomas de estreñimiento

1280 - Ayuda para disminuir el peso

Planificar un programa de ejercicios, teniendo en cuenta las limitaciones del paciente

Observamos que el paciente tolera realizar ejercicio diario, que le ayuda a disminuir la incapacidad osteomuscular, el estreñimiento y ha bajado 2 kg de peso, ha evitado riesgos de caídas con la modificación con medidas de seguridad del ambiente. Mantiene buena higiene.