Caso clínico Nº FC/18/50/55-000507


Publicado por LEIRE TARANILLA CAMPOS el 20/06/2017

Enfermería Familiar y Comunitaria

FC/18/50/55-000507

  • SOBREPESO/OBESIDAD
  • PACIENTE ANTICOAGULADO
  • ÚLCERAS VASCULARES

Sexo: Mujer Edad: 86 años Profesión: Jubilada País: España

Motivo de consulta: Mujer de 86 años acude a su centro de salud presentando úlcera vascular en tercio medio de pierna izquierda en zona posterior. El lecho de la herida se presenta con tejido necrótico seco con bordes difusos, de aproximadamente 7 x 15 cm. No se aprecian signos de infección. La paciente refiere sufrir una caída hace 5 días en su domicilio sin consecuencias aparentes, solamente varias ampollas pequeñas en EII que ha estado curando con povidona yodada hasta evolucionar a lo descrito. Antecedentes: - Situación familiar: suficiente apoyo social, vive con una hermana y sobrinos. IABVD. Apenas sale de casa por miedo a caerse ya que ha tenido 4 caídas en el último año. Trayectos cortos los realiza con ayuda de bastón y para desplazamientos más largos usa silla de ruedas. - No hábitos tóxicos - No alergias o intolerancias conocidas - HTA (2007) y DM tipo II (2010) sin tratamiento farmacológico, buen control mediante dieta. - Fibrilación auricular permanente (2010) anti coagulada con Sintrom, en seguimiento por su MAP. - Insuficiencia cardíaca (2014) - Obesidad tipo I

  • 1. Respiración: Sin alteraciones
  • 2. Alimentación / Hidratación: Obesidad tipo I, Talla: 149 cm Peso: 68 kg IMC: 30.63

    Dieta hipocalórica / hiposódica / diabética / blanda.

    Ausencia de dentadura.
  • 3. Eliminación: Incontinencia urinaria ocasional (menos de 1 vez al día), uso de compresa.
  • 4. Movilidad / Postura: Leve edema en EEII.

    Precisa bastón para la deambulación. Trayectos largos en silla de rueda.

    Realiza frecuentemente ejercicio conforme a su tolerancia
  • 5. Dormir / Descansar: Dificultad para conciliación del suelo en relación con dolor agudo de la herida
  • 6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones
  • 7. Temperatura corporal: Sin alteraciones
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Independiente para el aseo personal.

    Úlcera vascular en tercio medio de pierna izquierda en zona posterior. Lecho de la herida con tejido necrótico seco con bordes difusos, de aproximadamente 7 x 15 cm.
  • 9. Evitar peligros: No signos de infección de la herida.

    Dolor referido: EVA 7 al realizar las curas y por las noches.

    INR en rango, controles periódicos. La paciente conoce signos y síntomas de alarma.
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales: Suficiente apoyo social.
  • 11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
  • 12. Autorrealización: Actualmente jubilada, ha trabajado 30 años en la limpieza. Conforme con su situación.
  • 13. Entretenimiento: Sin alteraciones
  • 14. Aprendizaje: Conoce y pone en practica estrategias para mejorar la nutricion y prevenir el sedentarismo
  • 1. Percepción / Control de la salud: - Conoce y pone en practica estrategias para mejorar la nutricion y prevenir el sedentarismo
    - Valorar el INR y el tiempo de protombina como principales indicadores del estado de la coagulación sanguínea. Identifica y desarrolla el afrontamiento oportuno contra aquellos factores de riesgo que pueden desencadenar una hemorragia.
    - Valorar los signos de infección causados por la herida cutánea o mucosa. Valorar el nivel de dolor referido y muecas de dolor.
  • 2. Nutricional / Metabólico: - Obesidad tipo I, Talla: 149 cm Peso: 68 kg IMC: 30.63
    - Dieta hiposódica / hipocalórica / diabética / blanda.
    - Úlcera vascular en tercio medio de pierna izquierda en zona posterior. Lecho de la herida con tejido necrótico seco con bordes difúsos, de aproximadamente 7 x 15 cm.
  • 3. Eliminación: Incontinencia urinaria ocasional (menos de 1 vez al día), uso de compresa.
  • 4. Actividad / Ejercicio: - Leve edema en EEII

    - Precisa bastón para la deambulación. Trayectos largos en silla de rueda.

    - Realiza frecuentemente ejercicio conforme a su tolerancia
  • 5. Reposo / Sueño: Dificultad para conciliación del suelo en relación con dolor agudo de la herida
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual: Sin alteraciones
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto: Sin alteraciones
  • 8. Rol / Relaciones: Suficiente apoyo social
  • 9. Sexualidad / Reproducción: Sin alteraciones
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: Sin alteraciones
  • 11. Valores / Creencias: Sin alteraciones

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00206 - Riesgo de sangrado r/c efectos secundarios al tratamiento (anticoagulantes) 1º día
00046 - Deterioro de la integridad cutánea r/c deterioro de la circulación 1º día
00004 - Riesgo de infección r/c defensas primarias inadecuadas (rotura de la piel y/o destrucción tisular) 1º día
00132 - Dolor agudo r/c agentes lesivos (físicos) 1º día
00228 - Riesgo de perfusión tisular periférica ineficaz r/c falta de conocimientos sobre los factores agravantes (sobrepeso y obesidad) 1º día

Resultados NOC

0409 - Coagulación sanguínea

Tiempo de protrombina-Tasa Normalizada Internacional (International Normalization Ratio) (TP-INR)*

1902 - Control del riesgo

Reconoce factores de riesgo Desarrolla estrategias de control del riesgo efectivas

002102 - Nivel del dolor

Dolor referido

1103 - Curación de la herida: por segunda intención

Secreción purulenta Necrosis Granulación Disminución del tamaño de la herida

Intervenciones NIC

4010 - Precauciones con hemorragias

Instruir al paciente y/o a la familia acerca de los signos de hemorragia y sobre las acciones apropiadas (avisar al cuidador), si se produjeran hemorragias Proteger al paciente de traumas que puedan ocasionar la hemorragia Realizar estudios de coagulación, incluyendo el tiempo de protrombina (PT), tiempo de tromboplastina parcial (PTT), fibrinógeno, degradación de fibrina/productos de separación y recuento de plaquetas, si procede Observar si hay signos y síntomas de hemorragia persistente (comprobar todas las secreciones para ver si hay presencia de sangre franca u oculta)

4066 - Cuidados circulatorios: insuficiencia venosa

Animar al paciente a realizar ejercicios de series de movimientos pasivos o activos, en especial de las extremidades inferiores, mientras esté en cama Aplicar modalidades de terapia de compresión (vendajes de larga/corta extensión), según sea conveniente Realizar una valoración global de la circulación periférica (p. ej., comprobar los pulsos periféricos, edemas, recambio capilar, color y temperatura)

2210 - Administración de analgésicos

Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo

6610 - Identificación de riesgos

Planificar las actividades de disminución de riesgos, en colaboración con el individuo/grupo Identificar las estrategias habituales de resolución de problemas de las personas y grupos

1400 - Manejo del dolor

Evaluar, con el paciente y el equipo de cuidados, la eficacia de las medidas pasadas de control del dolor que se hayan utilizado Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición/duración, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes

3660 - Cuidados de las heridas

Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido en la herida Aplicar un ungüento adecuado a la piel/lesión, si procede Limpiar con solución salina normal o un limpiador no tóxico, si procede Monitorizar las características de la herida, incluyendo drenaje, color, tamaño y olor

Se realizan curas en ambiente húmedo según estado de la herida, ademas se insiste en la compresión de la extremidad y en las medidas higiénico-dietéticas ( elevación de las extremidades inferiores, realización de ejercicio conforme a su tolerancia, mantener una buena higiene...). A lo largo del proceso de curación se tienen en cuenta el estado de anti coagulación, vigilando y evitando sobre todo el sangrado de la herida, al igual que la aparición de los signos y síntomas de infección. Como bien aparece en el PAE, se inicia con la primera escalera de analgesia, mediante los AINES, y se continua en las siguientes visitas la monitorización del dolor, avisando al médico si fuera necesario.