Caso clínico Nº FC/18/62/1206-000359


Publicado por MARTA CAADA ELORDUY el 24/03/2015

Enfermería Familiar y Comunitaria

FC/18/62/1206-000359

  • ANSIEDAD / ESTRÉS
  • SOBREPESO/OBESIDAD
  • ESQUIZOFRENIA PARANOIDE

Sexo: Hombre Edad: 40 años Profesión: Incapacidad Absoluta País: España

Motivo de consulta: Varon de 40 años que acude al CSM tras ingreso psiquiatrico de varios meses por ideacion delirante de caracter persecutorio, que esta centradaen personas de su entorno. Diagnostico: Esquizofrenia Paranoide. S. Actual:Durante la entrevista se muestra abordable, refiere no ideacion delirante ni de perjuicio , estado de animo en estos momentos eutimico, no alteracion del sueño antes tenia que tomar mecicacion hipnotica para dormir,apetito aumentado tiene problemas de sobrepeso, el paciente lo achaca a la medicacion que toma , dice que le produce ansiedad y por eso engorda, poca conciencia de enfermedad.El paciente vive solo en un piso propiedad de la familia, aspecto general muy descuidado refiere que solo se ducha una vez por semama , se cambia de ropa dos veces por semana, dentadura muy estropeada, aislamiento social comenta que no tiene amigos , solo se relaciona con la familia con la cual ha retomado las relaciones pero les ve esporadicamente, no actividades de ocio.

  • 1. Respiración: En estos momentos sin alteraciones en esta necesidad
  • 2. Alimentación / Hidratación: el paciente tiene problemas de sobrepeso come con mucha ansiedad, no prescrita ninguna dieta, dentadura muy estropeada que requeriria atencion odontologica.
    T/A: 144/88, pulso:106, talla:1,72 peso: 80kg , tª: 36,1
  • 3. Eliminación: durante el ingreso se le pauto fibra en el desayuno a diario por estereñimiento, en la actualidad refiere que el problema esta solucionado, refiere un ritmo regular y diario.
  • 4. Movilidad / Postura: No presenta alteracion en la deambulacion, participa poco en actividades de movilizacion y deporte y cuando participa en alguna actividad lo hace con poca implicacion.
  • 5. Dormir / Descansar: Al ingreso tuvo tratamiento con hipnotico, actualmente ha normalizado el sueño , duerme unas 9 horas, y tiene costumbre de siesta diaria .
  • 6. Vestirse / Desvertirse: Autonomo en esta necesidad, aunque tiene problemas para cambiarse a diario de ropa, aspectodescuidado, desaliñado.
  • 7. Temperatura corporal: Sin alteraciones en esta necesidad
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Autonomo, aunque solo se ducha una vez por semana, durante el ingreso se duchaba a diario
  • 9. Evitar peligros: Antecedentes de consumo de OH y Cannabis, actualmente no consumos los controles son negativos, Fumador de 20 cigarrillos al dia
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales: Ha habido agresiones fisicas hacia objetos y agresiones verbales particularmente hacia la madre, actualmente el paciente se encuentra estable, capaz de identificar situaciones de riesgo.
    Escasas relaciones sociales.
  • 11. Valores / Creencias: No se considera una persona religiosa
  • 12. Autorrealización: Vive solo desde hace 9 años, cobra una pension de 900 Euros, ha retomado la relacion con los padres y hermana, aunque se ven de forma esporadica.
    Estudios de BUP y COU, Realizo curso formativo de Grado Superior Especialista Metal.
  • 13. Entretenimiento: No muestra interes por ninguna actividad ludica a no ser que consiga algun beneficio.
  • 14. Aprendizaje: Se pone en pactica la educacion para la salud, se trabaja la conciencia de enfermedad.
  • 1. Percepción / Control de la salud:
  • 2. Nutricional / Metabólico:
  • 3. Eliminación:
  • 4. Actividad / Ejercicio:
  • 5. Reposo / Sueño:
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual:
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto:
  • 8. Rol / Relaciones:
  • 9. Sexualidad / Reproducción:
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
  • 11. Valores / Creencias:

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00138 - Riesgo de violencia dirigida a otros r/c deterioro cognitivo, impulsividad, historia de conducta antisocial violenta y/o entre otros factores 1º semana 1º semana
00052 - Deterioro de la interaccion social r/c presencia sintomatoloia negativa m/p Dificultad para iniciar o mantener relaciones sociales adecuadas 1º semana 1º semana
00099 - Mantenimiento ineficaz de la salud r/c Incapacidad para identificar, manejar o buscar ayuda para m m/p Incapacidad para asumir la responsabilidad de llevar a cabo las practicas basicas de salud, falta de expresion de interes por mejorar las conductas de salud 1º semana

Resultados NOC

1401 - autocontrol de la agresion

Verbaliza el control de los impulsos Identifica situaciones que desencadenan hostilidad utiliza tecnicas especificas para controlar la ira

00052 - Deterioro de la interacion social

implicacion social Participacion en actividades de ocio Soporte social

1602 - Conducta Fomento De La salud

Utiliza conductas para evitar riesgos Sigue una dieta sana Utiliza un programa de ejercicios eficaz Obtiene screenings de salud recomendados

Intervenciones NIC

1280 - Ayuda para disminuir el peso

Planificar un programa de ejercicios, teniendo en cuenta las limitaciones del paciente Establecer un plan realista con el paciente que incluya la disminución de la ingesta de alimentos y el aumento del gasto de energía Pesar al paciente semanalmente

4370 - Entrenamiento para controlar los impulsos

Animar al paciente a practicar la solución de problemas en situaciones sociales e interpersonales fuera del ambiente terapéutico, seguido por la evaluación del resultado Ayudar al paciente a elegir el curso de acción más beneficioso Utilizar un plan de modificación de la conducta, si procede, para reforzar la estrategia de solución de problemas que se haya enseñado Enseñar al paciente a detenerse y pensar antes de comportarse impulsivamente 4362 Modificacion de la conducta :Habilidades Sociales Ayudar al paciente a identificar los problemas interpersonales derivados del deficit de habilidad social Animar al paciente a manifestar verbalmente los sentimientos asociados con los problemas interpersonales. Proporcionar seguridadal paciente sobre la realizacion de habilidad social objetivo. Implicar a los seres queridos en las sesiones de ejercicio de habilidades sociales con el paciente si resulta oprtuno.

1803 - Ayuda con los autocuidados : Alimentacion

Identificar la dieta prescrita Controlar el peso del paciente si procede

5270 - Apoyo emocional

Ayudar al paciente a que exprese sentimientos deansiedad ira o tristeza Permanecer con el paciente y proporcionar sentimientos de seguridad durante los periodos de mas ansiedad. Proporcionar ayuda en la toma de decisiones.

Se le programan visitas semanales para control y seguimiento por enfermeria para valoracion de seguimiento de dieta y control de peso, aparte tambien para ayudarle a realizar sus autocuidados, comprobar si hay ideacion de perjuicio o referencial y comprrobar que toma bien la medicacion.

Tratamiento actual: Lamictal100: 1-0-1
Leponex 200: 0-0-2 con analiticas mensuales.