Caso clínico Nº FC/19-000509

Caso clínico Nº FC/19-000509
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Publicado por DAVID ENRIQUEZ PEREZ el 25/06/2017

Enfermería Familiar y Comunitaria

FC/19-000509

Enfermedades / Situaciones clínicas

ANOREXIA / BULIMIA

Motivo de consulta

Sexo: Mujer Edad: 27 años Profesión: Dependienta. País: España

Motivo de consulta: Mujer de 27 años, derivada por psiquiatría, ingresa para incremento de peso. Pesa 35 Kg, y mide 1,60 m. IMC: 13,67. La paciente se muestra de acuerdo con el ingreso, refiere querer mejorar e incrementar su peso. Sin alergias medicamentosas conocidas. Ni alergias alimentarias. Anorexia restrictiva desde los 17 años con recaídas. Ha tenido cuatro ingresos hospitalarios por este motivo. Su calendario vacunal está completo.

1. Respiración:
2. Alimentación / Hidratación:
3. Eliminación:
4. Movilidad / Postura:
5. Dormir / Descansar:
6. Vestirse / Desvertirse:
7. Temperatura corporal:
8. Higiene / Integridad piel y mucosas:
9. Evitar peligros:
10. Comunicación / Relaciones sociales:
11. Valores / Creencias:
12. Autorrealización:
13. Entretenimiento:
14. Aprendizaje:

1. Percepción / Control de la salud: Reconoce hábito restrictivo, con conductas purgativas ocasionales, de tipo vómito, secundarias o no a atracones. Niega uso de laxantes, diuréticos o realización de ejercicio intenso u otras conductas purgativas.
Refiere no haberse autolesionado nunca, no presenta signos de lesiones.
2. Nutricional / Metabólico: En las últimas semanas su dieta ha sido de 200 gramos de pasta.
Su ingesta hídrica, 2 litros diarios de agua.
Manifiesta no tener apetito.
Presenta pérdidas de piezas dentarias, a causa de los ácidos del estómago
que erosionan el esmalte a causa de los vómitos.
Se observa sequedad en la piel y la mucosa oral está algo inflamada.
3. Eliminación: Tiene cuadros de estreñimiento ocasional, comenta que normalmente hace 2-3 deposiciones semanales, no son dolorosas y la consistencia es más bien dura.
Eliminación urinaria se considera norma
4. Actividad / Ejercicio: Se encuentra algo cansada pero que ello no la impide para realizar las actividades de la vida diaria.
No realiza ninguna actividad física.
5. Reposo / Sueño: Sin alteraciones.
6. Cognoscitivo / Perceptual: Sin alteraciones.
7. Autopercepción / Autoconcepto: Su imagen corporal se ve normal aunque cree que le sobran algunos kilos.
Se encuentra triste y sin ganas de realizar nada.
8. Rol / Relaciones: Presenta dificultades para mantener relaciones interpersonales , y señala que como está siempre tan cansada y desanimada, prefiere estar en casa.
9. Sexualidad / Reproducción: Sin alteraciones.
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: Sin alteraciones.
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones.

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	0048 - Deterioro de la dentición r/c vómitos crónicos	1º mañana
	0120 - Baja autoestima situacional r/c trasnorno de la imagen corporal	1º mañana
	00002 - Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades r/c factores psicológicos	1º mañana
	00011 - Estreñimiento r/c disminución de la frecuencia	1º mañana

Resultados NOC

1100 - Higiene bucal

Lesiones en la mucosa oral Gingivitis

1205 - Autoestima

Verbalizaciones de autoaceptación Nivel de confianza

1004 - Estado nutricional

Relación peso/talla Ingestión alimentaria

0501 - Eliminación intestinal

Cantidad de heces diaria

Intervenciones NIC

1730 - Restablecimiento de la salud bucal

Fomentar enjuagues frecuentes de la boca con cualquiera de las siguientes sustancias Utilizar un cepillo de dientes suave para la extracción de restos alimenticios

5220 - Potenciación de la imagen corporal

Ayudar al paciente con riesgo de padecer anorexia o bulimia a desarrollar unas expectativas de imagen corporal más realistas Determinar las percepciones del paciente y de la familia sobre la alteración de la imagen corporal frente a la realidad

1030 - Manejo de los trastornos de la alimentación

Controlar el peso del paciente de forma rutinaria Observar al paciente durante y después de las comidas/tentempiés para asegurar que se consigue y mantiene la ingesta adecuada Controlar la ingesta y eliminación de líquidos, si procede Hablar con el paciente y con el equipo para establecer un peso adecuado como objetivo, si el paciente no está dentro del margen de peso recomendado para la edad y estructura corporal

1100 - Manejo intestinal

Enseñar al paciente a mantener un diario de comidas

Discusión del caso clínico

La paciente está en proceso de lograr el resultado esperado. Ha aumentado 5 kilos de peso en las 2 semanas y se encuentra más animada y con ganas de realizar actividades. Presenta mejoría a nivel mucosa bucal, pero debe seguir con los cuidados.