Caso clínico Nº FC/1/49-000141

Caso clínico Nº FC/1/49-000141
0

Publicado por ANA BELEN FERNANDEZ ALONSO el 31/03/2014

Enfermería Familiar y Comunitaria

FC/1/49-000141

Enfermedades / Situaciones clínicas

ASTENIA
ÚLCERAS POR PRESIÓN

Motivo de consulta

Sexo: Mujer Edad: 74 años Profesión: Ama de casa País: España

Motivo de consulta: Mujer de 74 años. No alergias medicamentosas conocidas, con intolerancia a la lactosa. No fumadora y no bebedora. Antes del ingreso, independiente para las actividades de la vida diaria y realización de 1 hora de ejercicio físico moderado 3 días por semana. No presenta alteraciones obstétrico-ginecológicas de interés. No Diabetes Mellitus e Hipertensión arterial en tratamiento farmacológico con Valsartan 1cp. /24h en el desayuno. Motivo de consulta: Acude a la consulta de enfermería, tras haber estado ingresada en La unidad de Cuidados Críticos por sepsis tras complicaciones en Intervención quirúrgica de apendicitis con peritonitis. La herida quirúrgica está resuelta. Presenta una úlcera por presión en sacro y refiere cansancio generalizado, tras ser dada de alta del hospital.

1. Respiración: Eupneica, sin alteraciones.
2. Alimentación / Hidratación: Dieta sin sal. tiene prótesis dental. Resto sin alteraciones.
3. Eliminación: Buen control de esfínteres. Sin alteraciones.
4. Movilidad / Postura: Valorar la presencia de un nivel de energía estable.
Valorar la aptitud para caminar y/o subir escaleras observando la capacidad para hablar durante la actividad.
5. Dormir / Descansar: Duerme 8 horas diarias y refiere descansar bien durante las horas de sueño.
6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones.
7. Temperatura corporal: Sin alteraciones.
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Presenta una úlcera por presión de grado III en región sacra de 2 cm de largo por 1,5 cm de ancho. El lecho de la herida presenta tejido de granulación y esfacelos. Los bordes de la herida están bien delimitados y la piel perilesional está intacta.
9. Evitar peligros: Valorar los signos de infección causados por la herida cutánea o mucosa. Valorar el nivel de dolor referido y muecas de dolor.
10. Comunicación / Relaciones sociales: Acude acompañada de su marido. Comunicación conservada con discurso coherente. Sin alteraciones.
11. Valores / Creencias: Se afirma como católica practicante. Sin alteraciones.
12. Autorrealización: Sin alteraciones.
13. Entretenimiento: Sin alteraciones.
14. Aprendizaje: Sin alteraciones.

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00044 - Deterioro de la integridad tisular r/c deterioro de la movilidad física, factores mecánicos y/o alteración de la circulación	1º semana	4º semana
00004 - Riesgo de infección r/c defensas primarias inadecuadas (rotura de la piel y/o destrucción tisular)	1º semana	4º semana
00132 - Dolor agudo r/c agentes lesivos (físicos)	1º semana	3º semana
00092 - Intolerancia a la actividad r/c debilidad generalizada	1º semana	2º semana

Resultados NOC

002102 - Nivel del dolor

Muecas de dolor Dolor referido

1103 - Curación de la herida: por segunda intención

Secreción purulenta Necrosis Granulación Disminución del tamaño de la herida

0006 - Energía psicomotora

Muestra un nivel de energía estable

0005 - Tolerancia de la actividad

Tolerancia a subir escaleras Habilidad para hablar durante el ejercicio Distancia de caminata

Intervenciones NIC

3520 - Cuidados de las úlceras por presión

Aplicar ungüentos, si procede Controlar el color, la temperatura, el edema, la humedad y la apariencia de la piel circundante Presenta una úlcera por presión de grado III en región sacra de 2 cm de largo por 1,5 cm de ancho. El lecho de la herida presenta tejido de granulación y esfacelos. Los bordes de la herida están bien delimitados y la piel perilesional está intacta.

2210 - Administración de analgésicos

Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo

6550 - Protección contra las infecciones

Administrar un agente de inmunización, si resulta oportuno Mantener las normas de asepsia para el paciente de riesgo Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada

1400 - Manejo del dolor

Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición/duración, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes

0180 - Manejo de la energía

Controlar la ingesta nutricional para asegurar recursos energéticos adecuados Determinar que actividad y en que medida es necesaria para aumentar la resistencia

0200 - Fomento del ejercicio

Controlar la respuesta del individuo al programa de ejercicios Animar al individuo a empezar o continuar con el ejercicio