Caso clínico Nº FC/23/29/38-000394


Publicado por Patricia Martin Villa el 30/03/2015

Enfermería Familiar y Comunitaria

FC/23/29/38-000394

  • DOLOR AGUDO
  • MOVILIDAD FÍSICA LIMITADA
  • ESTREÑIMIENTO

Sexo: Mujer Edad: 44 años Profesión: Empleada de hogar País: España

Motivo de consulta: Paciente que acude a consulta de enfermeria de su centro de salud tras intervención quirúrgica de quiste pilonidal hace 24horas.Acude a primera cura tras intervención quirúrgica.Sin antecedentes personales ni familiares relevantes.No conoce alérgias.Antecedentes Persdonales:Síndrome de Tunel Carpiano,Migraña.Antecedentes Ginecológicos:G1 Ao P1.No tratamiento farmacológico habitual.

  • 1. Respiración: Sin alteraciones
  • 2. Alimentación / Hidratación: Sin alteraciones
  • 3. Eliminación: Estreñimiento tras tres dias sin realizar deposición
  • 4. Movilidad / Postura: Dificultad para adoptar determinada posturas por el dolor y la limitación física que sufre tras la intervención.
  • 5. Dormir / Descansar: Sin alteraciones
  • 6. Vestirse / Desvertirse: Ligeramente alterada por la dificultad para adoptar determinadas posturas
  • 7. Temperatura corporal: Sin alteraciones.Normotermia
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Integridad tisular alterada por herida quirúrgica en zona interglútea de 0,5cm de diametro y 1,5cm de profundidad aprox.
  • 9. Evitar peligros: Controlado con analgesia pautada
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones
  • 11. Valores / Creencias: Sinalteraciones
  • 12. Autorrealización: Sin alteraciones
  • 13. Entretenimiento: Sin alteraciones.
  • 14. Aprendizaje: Sin alteraciones
  • 1. Percepción / Control de la salud:
  • 2. Nutricional / Metabólico:
  • 3. Eliminación:
  • 4. Actividad / Ejercicio:
  • 5. Reposo / Sueño:
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual:
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto:
  • 8. Rol / Relaciones:
  • 9. Sexualidad / Reproducción:
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
  • 11. Valores / Creencias:

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00132 - Dolor agudo r/c agente lesivos (biológicos, químicos, físicos y/o psicológicos) m/p verbalización por parte de la paciente de dolor sin analgesia 1º día
00011 - Estreñimiento r/c actividad física insuficiente, estrés emocional, hemorroides, opiáceos, embarazo, cambio en el patrón de alimentación habitual, deshidratación, malos hábitos alimentarios y/o entre otros factores m/p la paciente lleva tres dias sin realizar deposición 1º día
00046 - Deterioro de la integridad cútanea. m/p herida qurúrgica 1º día
00004 - Riesgo de infección m/p las posibilidad de aparición de S y S de infección. 1º día

Resultados NOC

2102 - Nivel de dolor

Dolor referido

0208 - Movilidad

Mantenimiento de la posición corporal

0501 - Eliminación intestinal

Estreñimiento Dolor con el paso de las heces

0501 - Alteración de la eliminación intestinal

Intervenciones NIC

2210 - Administración de analgésicos

Administrar analgésicos y/o fármacos complementarios cuando sea necesario para potenciar la analgesia Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo

0450 - Manejo del estreñimiento / impactación

Fomentar el aumento de la ingesta de líquidos, a menos que esté contraindicado Identificar los factores (medicamentos, reposo en cama y dieta) que pueden ser causa del estreñimiento o que contribuyan al mismo

1400 - Manejo del dolor

Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la experiencia del dolor (miedo, fatiga, monotonía y falta de conocimientos) Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida (sueño, apetito, actividad, función cognoscitiva, humor, relaciones, trabajo y responsabilidad de roles) Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes