Caso clínico Nº FC/25/29/38-000089

Caso clínico Nº FC/25/29/38-000089
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Publicado por ADRIANA LÓPEZ HINOJAL el 17/03/2014

Enfermería Familiar y Comunitaria

FC/25/29/38-000089

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
MOVILIDAD FÍSICA LIMITADA
INCONTINENCIA URINARIA

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 77 años Profesión: Jubilado País: España

Motivo de consulta: Varón de 77 años que acude a la consulta de Enfermería al presentar HTA como problema de salud. La tiene controlada con dieta, fármacos antihipertensivos y diuréticos. Presenta además Diabetes tipo II insulinodependiente, con cifras de glucemia dentro de la normalidad. Vive son su yerno y su hija. Ésta nos comenta que a veces no toma la medicación, por lo que en varias ocasiones ha tenido que ser atendido en urgencias por crisis hipertensivas. Como consecuencia de la HTA, padece cardiopatía isquémica, controlada periódicamente por el servicio de Cardiología. Intervenido quirúrgicamente de cadera hace unos meses, tras caída fortuita. Su dependencia se vió acentuada. Refiere sentir dolor en la pierna fracturada, por lo que debe tomar Paracetamol 1gr a menudo. Camina con andador y necesita ayuda para la realización de las ABVD. Su hija comenta que su padre necesita cada vez más ayuda. Portador de pañal porque, cada vez con más frecuencia, se le escapa la orina, pues no le da tiempo a llegar al servicio. Se realiza valoración de enfermería completa y diferentes escalas. Norton=14 puntos (riesgo moderado de padecer úlceras por presión). Barthel=30 puntos.

1. Respiración:
2. Alimentación / Hidratación:
3. Eliminación:
4. Movilidad / Postura:
5. Dormir / Descansar:
6. Vestirse / Desvertirse:
7. Temperatura corporal:
8. Higiene / Integridad piel y mucosas:
9. Evitar peligros:
10. Comunicación / Relaciones sociales:
11. Valores / Creencias:
12. Autorrealización:
13. Entretenimiento:
14. Aprendizaje:

1. Percepción / Control de la salud: El paciente no acepta su estado de salud, ni participa en los aspectos relacionados con su enfermedad. No lleva bien su estado de dependencia (Barthel 30 puntos). No presenta alergias conocidas. Se vacuna de la gripe cada año. No consume tabaco, alcohol ni otras sustancias nocivas. Se niega a seguir el plan propuesto en la consulta del médico y la enfermera por falta de conocimientos y negativa a cambiar su conducta de salud.
En la actualidad no existe signo de alteración de la integridad cutánea.
Óptimo grado de seguridad en el hogar. Atendido por su hija para la realización de las ABVD.
2. Nutricional / Metabólico: Come solo, aunque su hija le prepara los alimentos. Bebe poca agua, unos 2 vasos al día aproximadamente. No presenta problemas en la mucosa oral.
A veces no sigue su dieta diabética prescrita. Tiene buen apetito y suele comer entre horas. IMC= 30%
Buena hidratación en piel y mucosas. Escasa sensibilidad en ambos pies.
Cifras de glucemia en rangos aceptables.
Debido a su obesidad y sedentarismo, el paciente tiene riesgo de padecer UPP (Norton 14 puntos)
3. Eliminación: No portador de sondaje vesical pero sí de pañal, pues a menudo se le escapa la orina antes de llegar al servicio.
En cuanto al patrón intestinal, es normal. Deposición 1 vez al día, con heces formadas y buen aspecto. No utiliza laxantes.
4. Actividad / Ejercicio: Vida sedentaria de cama-sillón ante la negativa del paciente a realizar ningún tipo de actividad, pues refiere tener miedo a caminar desde que tuvo la caída y se fracturó la cadera. Sólo anda un poco por la casa con el andador y lo justo para ir al baño y del salón al dormitorio.
Dependiente para las Actividades de la Vida Diaria (Índice de Barthel de 30 puntos). Su hija es la cuidadora principal del paciente, que necesita ayuda para el baño/higiente y para el proceso de vestirse. Es capaz de comer solo, aunque no de prepararse las comidas.
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual: Refiere dolor en pierna derecha desde hace más de 6 meses. Ello le provoca una disminución en la movilidad e irritabilidad.
Sabe leer y escribir.
Pérdida de sensibilidad en ambos pies.
Índice de Glasgow= 15 puntos.
7. Autopercepción / Autoconcepto: Asegura resultarle muy difícil seguir una dieta acorde a su estado de salud, pues le gustan los dulces y le es difícil privarse de ellos. No se siente útil y está triste por su situación. Refiere darse cuenta de que es una carga para su hija y su familia y que de esta manera prefiere no seguir viviendo.
8. Rol / Relaciones: No se encuentra relación entre el grado de incontinencia urinaria y afectación de relaciones sociales.
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: Tiene pocos conocimientos sobre su enfermedad y las complicaciones que se pueden derivar de ella.
No afectación del patrón de sueño.
11. Valores / Creencias: El paciente es católico practicante, aunque ahora no va a misa por no querer salir de casa.

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00155 - Riesgo de caídas r/c protesis en extremidades inferiores, uso de dispositivos de ayuda, deterioro de la movilidad física y/o entre otros factores	1º semana	2º semana
00085 - Deterioro de la movilidad física r/c intolerancia a la actividad, deterioro cognitivo, disminución de la resistencia, disminución del control muscular, disminución de la masa muscular, deterioro musculoesquelético y/o entre otros factores m/p limitación habitual de las habilidades motoras. Limitación del movimiento independiente intencionado.	1º semana	3º semana
00132 - Dolor agudo r/c agente lesivos (biológicos, químicos, físicos y/o psicológicos) m/p expresiones verbales del propio paciente	1º semana	1º semana
00020 - Incontinencia urinaria funcional r/c deterioro de la cognición, factores psicológicos y/o entre otros factores m/p escapes de orina en momentos imprevisibles	1º semana	3º semana
00047 - Riesgo de deterioro de la integridad cutánea r/c bajo nivel de movilidad	1º semana	2º semana

Resultados NOC

1909 - Conducta de prevención de caídas

Uso correcto de dispositivos de ayuda Colocación de barreras para prevenir caídas Adaptación de la altura adecuada al WC Adaptación de la altura adecuada a la cama

2102 - Nivel de dolor

Dolor referido Posiciones corporales protectoras

1101 - Integridad tisular: piel y membranas mucosas

Integridad de la piel Sensibilidad

0502 - Continencia urinaria

Responde de forma adecuada a la urgencia Reconoce la urgencia miccional

0208 - Movilidad

Mantenimiento de la posición corporal Ambulación Movimiento muscular

0204 - Consecuencias de la inmovilidad: fisiológicas

Disminución de la fuerza muscular

1902 - Control del riesgo

Reconoce el riesgo Se compromete con estrategias de control del riesgo Reconoce cambios en el estado de salud

0113 - Estado de envejecimiento físico

Presión arterial

1605 - Control del dolor

Utiliza medidas preventivas

Intervenciones NIC

0226 - Terapia de ejercicios: control muscular

Evaluar el progreso del paciente en la mejora/restablecimiento del movimiento y la función corporal Determinar la disposición del paciente para comprometerse a realizar un protocolo de actividades o ejercicios Explicar el fundamento del tipo de ejercicio y el protocolo al paciente/familia Poner en marcha medidas de control del dolor antes de comenzar el ejercicio/actividad Vigilar la respuesta emocional, cardiovascular y funcional del paciente al protocolo de ejercicios

6490 - Prevención de caídas

Identificar las características del ambiente que puedan aumentar las posibilidades de caídas (suelos resbaladizos y escaleras sin barandillas) Identificar déficit cognoscitivos o físicos del paciente que puedan aumentar la posibilidad de caídas en un ambiente dado Evitar la presencia de objetos desordenados en la superficie del suelo

3590 - Vigilancia de la piel

Tomar nota de los cambios en la piel y membranas mucosas Observar si hay enrojecimiento, calor extremo, edema o drenaje en la piel y las membranas mucosas

0610 - Cuidados de la incontinencia urinaria

Explicar la etiología del problema y el fundamento de las acciones Modificar la vestimenta y el ambiente para facilitar el acceso al aseo Limpiar la zona dérmica genital a intervalos regulares Mostrar una respuesta positiva a cualquier disminución de los episodios de incontinencia

1400 - Manejo del dolor

Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la experiencia del dolor (miedo, fatiga, monotonía y falta de conocimientos) Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida (sueño, apetito, actividad, función cognoscitiva, humor, relaciones, trabajo y responsabilidad de roles) Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes Proporcionar información acerca del dolor, como sus causas, el tiempo que durará y las incomodidades que se esperan de ello.

3540 - Prevención de úlceras por presión

Vigilar estrechamente cualquier zona enrojecida Eliminar la humedad excesiva en la piel causada por la incontinencia urinaria Mantener la ropa de cama limpia, seca y sin arrugas

Discusión del caso clínico

Se trata de un paciente que aún se encuentra en proceso de mejora de sus situaciones clínicas, aunque se ha apreciado una gran evolución en todas las dificultades que presentaba inicialmente. El tratamiento adecuado del dolor y las prevenciones oportunas han hecho que tenga más decisión y menos miedo a la hora de deambular y realizar ejercicio diario, adecuado a su situación. La eliminación de barreras arquitectónicas y la aportación de más confianza en él también han ayudado.
En cuanto a la incontinencia urinaria, se han visto novedades satisfactorias. Cuentan con información para prevenir UPP y el paciente va identificando sensación de orinar, lo que le facilita la llegada al WC.