Caso clínico Nº FC/25/29/63-000213


Publicado por JOSU GARCIA GARCIA el 25/06/2014

Enfermería Familiar y Comunitaria

FC/25/29/63-000213

  • DOLOR AGUDO
  • INCONTINENCIA URINARIA
  • DEPRESIÓN

Sexo: Hombre Edad: 74 años Profesión: Jubilado País: España

Motivo de consulta: Paciente varón de 74 años que se encuentra inmovilizado en su domicilio debido a una fractura de cadera, reposo absoluto posoperatorio; presenta dolor agudo, debido a la inmovilidad padece urinaria funcional y presenta enrojecimiento en codos y zona sacra. Antecedentes: Fibrilación auricular tratado con anticoagulantes orales (acenocumarol) Farmacología: AINES y acenocumarol No RAM

  • 1. Respiración:
  • 2. Alimentación / Hidratación:
  • 3. Eliminación:
  • 4. Movilidad / Postura:
  • 5. Dormir / Descansar:
  • 6. Vestirse / Desvertirse:
  • 7. Temperatura corporal:
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas:
  • 9. Evitar peligros:
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales:
  • 11. Valores / Creencias:
  • 12. Autorrealización:
  • 13. Entretenimiento:
  • 14. Aprendizaje:
  • 1. Percepción / Control de la salud: Negativa percepción de la salud, debido a la inmovilidad que presenta y la incapacidad para realizar las AVD.
    Debido a la incontinencia presenta algo de eritema en el la zona vesical, además del dolor posoperatorio
  • 2. Nutricional / Metabólico: La ingesta es inadecuada debido a la inapetencia que presenta.
  • 3. Eliminación: Incontinencia urinaria funcional
  • 4. Actividad / Ejercicio: Inmovilizado en cama.
  • 5. Reposo / Sueño: Refiere dormir sin problemas, sin alteraciones.
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual: Refiere dolor agudo que remite con AINE 8-8-8.
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto: Debido a la incapacidad para las AVD, necesita ayuda y este hecho no lo percibe con agrado, por lo que la familia comenta que se le nota decaido, con cierta depresión.
  • 8. Rol / Relaciones: Recibe vistas de amigos y familiares. Vive con su esposa. Como se encuentra encamado no le gusta recibir vistas y que le vean en ese estado, por lo que comenta que prefiere que no acudan tanto a visitarle
  • 9. Sexualidad / Reproducción: No valorable, aunque se intuye que en este momento no hay.
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: Su autoestima ha descendido, no percibe bien su situación actual.
  • 11. Valores / Creencias: Sin alteraciones.

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00132 - Dolor agudo r/c agente lesivos (biológicos, químicos, físicos y/o psicológicos) m/p comunicación verbal de los descriptores del dolor
00053 - Aislamiento social r/c factores contribuyentes a la ausencia de relaciones personales satisfactorias (incontinencia urinaria) m/p presenta sentimientos de indiferencia/rechazo
00047 - Riesgo de deterioro de la integridad cutánea r/c humedad m/p eritema
00020 - Incontinencia urinaria funcional r/c deterioro de la cognición, factores psicológicos y/o entre otros factores m/p Incapacidad para inhibir voluntariamente la micción

Resultados NOC

2101 - Dolor: efectos nocivos

Movilidad física alterada Movilidad física alterada Higiene personal alterada

2002 - Bienestar personal

Interacción social Capacidad de superación

1101 - Integridad tisular: piel y membranas mucosas

Temperatura de la piel Integridad de la piel Eritema

0502 - Continencia urinaria

Reconoce la urgencia miccional Capaz de comenzar e interrumpir el chorro de la orina

1205 - Autoestima

Nivel de confianza Nivel de confianza

1205 - Autoestima

002102 - Nivel del dolor

Duración de los episodios de dolor Dolor referido

Intervenciones NIC

5310 - Dar esperanza

Desarrollar un plan de cuidados que implique un grado de consecución de metas, yendo desde metas sencillas hasta otras más complejas Informar al paciente acerca de si la situación actual constituye un estadio temporal

1800 - Ayuda al autocuidado

Enseñar a los padres/familia a fomentar la independencia, para intervenir solamente cuando el paciente no pueda realizar la acción dada Observar la necesidad por parte del paciente de dispositivos de adaptación para la higiene personal, vestirse, el arreglo personal, el aseo y alimentarse Comprobar la capacidad del paciente para ejercer autocuidados independientes

2210 - Administración de analgésicos

3590 - Vigilancia de la piel

Tomar nota de los cambios en la piel y membranas mucosas Observar su color, calor, pulsos, textura y si hay inflamación, edema y ulceraciones en las extremidades Observar si hay enrojecimiento, calor extremo, edema o drenaje en la piel y las membranas mucosas

0570 - Entrenamiento de la vejiga urinaria

Enseñar al paciente a controlar conscientemente la orina hasta la hora programada de ir al aseo Enseñar al paciente a controlar conscientemente la orina hasta la hora programada de ir al aseo Establecer un intervalo de tiempo inicial para ir al aseo, en función del esquema de eliminación

0560 - Ejercicio del suelo pélvico

Proporcionar retroalimentación o estimulación eléctrica en individuos cuando la asistencia esté indicada para identificar los músculos correctos para contraer y/o escoger la fuerza deseada de la contracción del músculo Enseñar al individuo a evitar contraer los músculos abdominales, muslos y glúteos, los que participan en la respiración o estirarse durante la realización de los ejercicios Enseñar al individuo a ajustar y luego relajar el anillo muscular alrededor de la uretra y del ano, como si intentara evitar orinar o el movimiento intestinal Enseñar al individuo a ajustar y luego relajar el anillo muscular alrededor de la uretra y del ano, como si intentara evitar orinar o el movimiento intestinal Proporcionar retroalimentación o estimulación eléctrica en individuos cuando la asistencia esté indicada para identificar los músculos correctos para contraer y/o escoger la fuerza deseada de la contracción del músculo Enseñar al individuo a evitar contraer los músculos abdominales, muslos y glúteos, los que participan en la respiración o estirarse durante la realización de los ejercicios Enseñar al individuo a ajustar y luego relajar el anillo muscular alrededor de la uretra y del ano, como si intentara evitar orinar o el movimiento intestinal

0610 - Cuidados de la incontinencia urinaria

Ayudar a seleccionar la prenda/compresa de incontinencia adecuada para el manejo a corto plazo mientras se determina un tratamiento más definitivo Controlar periódicamente la efectividad de los tratamientos quirúrgico, médico, farmacológico y autoprescrito Explicar la etiología del problema y el fundamento de las acciones

5400 - Potenciación de la autoestima

Realizar afirmaciones positivas sobre el paciente Recompensar o alabar el progreso del paciente en la consecución de objetivos Mostrar confianza en la capacidad del paciente para controlar una situación

5400 - Potenciación de la autoestima

1400 - Manejo del dolor

Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la experiencia del dolor (miedo, fatiga, monotonía y falta de conocimientos) Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida (sueño, apetito, actividad, función cognoscitiva, humor, relaciones, trabajo y responsabilidad de roles) Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes

Paciente en el que se tiene que tener en cuenta el riesgo de aislamiento social, ya que su estado no es permanente y podrá volver a llevar una vida normal. En el periodo que siga inmóvil muy importante la vigilancia de la integridad cutánea que puede verse comprometida debido a la incontinencia funcional.