Caso clínico Nº FC/25/42/1208-000274


Publicado por ELENA VAZQUEZ VILLAMEDIANA el 20/12/2014

Enfermería Familiar y Comunitaria

FC/25/42/1208-000274

  • INCONTINENCIA URINARIA
  • INSOMNIO
  • ESTADO CONFUSIONAL SUBAGUDO

Sexo: Mujer Edad: 77 años Profesión: AMA DE CASA JUBILADA País: España

Motivo de consulta: Datos generales: M. R. V., de 77 años, vive con su marido en el domicilio familiar. Tiene 2 hijos independientes con los cuales mantiene muy buenas relaciones. Acude al hospital para una revisión general, por iniciativa de su marido, por notarla muy despistada últimamente. Antecedentes personales y familiares de interés: No hay antecedentes personales de interés, siempre ha sido una persona sana y fuerte que no ha sufrido enfermedades de interés. No hay antecedentes familiares destacables. Situación actual: Aproximadamente, y según refiere su marido, hace dos o tres meses presenta episodios de confusión y desorientación por lo que sus olvidos comienzan a alterar la rutina de su vida; en ocasiones, tiene problemas en el manejo del dinero, o sale de casa y no sabe a donde se dirige, o va al mercado y no sabe qué comprar, a pesar de que siempre lo ha realizado ella y de que según cuenta su marido, luego sí lo recuerda. Es decir recuerda el pasado lejano pero no las cosas recientes como que ha comido, o que hizo ayer. Además presenta dificultad para aprender cosas nuevas. Esta irritable y nerviosa, respondiendo a veces de forma grosera y discutiendo a menudo, especialmente con su marido. Con sus hijos, y en particular con su hija, no tiene ese problema, dice que ellos la entienden mejor. También, a veces, tiene problemas para manipular los alimentos, ya que no suele acordarse cómo cocinarlos o cómo condimentarlos (siempre ha sido muy buena cocinera) en la actualizad es rara la vez que pone sal a la comida o que pone azúcar al café. No tiene problemas en la ingesta. Presenta dificultad para conciliar el sueño, por ello toma lorazepam si precisa y siempre supervisado por el marido ya que a ella se la olvida y no sabe la cantidad que debe tomarse. En cuanto a su aspecto personal es cuidadosa, aunque parece tener, a veces, dificultades al no recordar cómo debe bañarse o en que orden debe ponerse las prendas de vestir. Además en ocasiones presenta incontinencia urinaria y fecal. Sus hijos les visitan casi diariamente y colaboran en todo lo que precisan.

  • 1. Respiración: Piel y mucosas sonrosadas. La frecuencia respiratoria es normal y mantenida. No disnea de esfuerzo. Se fatiga en alguna ocasión. TA normal.
  • 2. Alimentación / Hidratación: Boca y dientes en buen estado. No porta prótesis. Sus hábitos alimentarios están mantenidos. Pero presenta problemas en la manipulación de los alimentos, ya que precisa ayuda para manipularlos, preparar comidas o adquirir los alimentos adecuados
  • 3. Eliminación: Necesita que la acompañen para ir al WC, ya que se despista y en ocasiones presenta incontinencia tanto urinaria como fecal.
  • 4. Movilidad / Postura: Es capaz de desplazarse, moverse y mantener buenas posturas. Le gusta caminar pero tiene problemas para salir sola de su casa ya que a veces no sabe donde va.
  • 5. Dormir / Descansar: Dificultad para conciliar el sueño y en alguna ocasión necesita recurrir a tomar lorazepam (supervisado por el marido), por lo tanto durante el día presenta cansancio al no haber descansado por la noche.
  • 6. Vestirse / Desvertirse: Datos de independencia: Ha sido siempre una persona muy cuidadosa con su ropa y la de su familia. Le gusta ir arreglada de forma correcta y lleva la ropa adecuada a la temperatura del ambiente. Pero en ocasiones presenta, problemas para reconocer el orden a seguir a vestirse. Necesita que alguien revise su vestimenta.
  • 7. Temperatura corporal: Sin alteraciones
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Aspecto limpio y aseado. Hábitos de higiene 3-4 duchas semanales, pero necesita que la ayuden porque algunas veces no recuerda como hacerse la higiene. Piel muy bien hidratada
  • 9. Evitar peligros: No reconoce los posibles peligros, ya que se desorienta y se olvida de las cosas con facilidad por lo tanto no recuerda lo que sucede ni sabe detectar el riesgo de cada cosa.Se siente mal consigo misma porque no se da cuenta de sus perdidas.
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales: Mantiene buenas relaciones con sus hijos, especialmente con su hija con los que se siente muy apoyada pero discute mucho con su marido, ya que este suele recordarla todo lo que se la olvida y ella se lo toma como una ofensa-
  • 11. Valores / Creencias: Es católica no practicante. Se la comentó si quería recibir visitas del sacerdote y ella determinó que era católica pero que no la interesaban las visitas.
  • 12. Autorrealización: No se siente realizada, a menudo esta nerviosa e irritada además se siente angustiada por no poder realizar las cosas por ella misma como lo hacia años atrás.
  • 13. Entretenimiento: Presenta dificultades para poder realizar actividades recreativas ya que por ella misma no puede realizar nada y para casi todo necesita la ayuda de alguien, es el marido el que más implicado esta en intentar que ella re relacione
  • 14. Aprendizaje: sin alteraciones
  • 1. Percepción / Control de la salud:
  • 2. Nutricional / Metabólico:
  • 3. Eliminación:
  • 4. Actividad / Ejercicio:
  • 5. Reposo / Sueño:
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual:
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto:
  • 8. Rol / Relaciones:
  • 9. Sexualidad / Reproducción:
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
  • 11. Valores / Creencias:

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00093 - Fatiga r/c deprivación del sueño 1º día 5º día
00047 - Riesgo de deterioro de la integridad cutánea r/c humedad 1º día 5º día
00020 - Incontinencia urinaria funcional r/c deterioro de la cognición, factores psicológicos y/o entre otros factores 1º día 5º día
Potencial de lesión, relacionado con la incapacidad para identificar situaciones de riesgo. 1º día 5º día

Resultados NOC

0004 - Sueño

Calidad del sueño

0502 - Continencia urinaria

Pérdidas de orina entre micciones

1211 - Nivel de ansiedad

Trastorno del sueño

Intervenciones NIC

1850 - Mejorar el sueño

Animar al paciente a que establezca una rutina a la hora de irse a la cama para facilitar la transición del estado de vigilia al de sueño Comprobar el esquema de sueño del paciente y observar las circunstancias físicas (apnea del sueño, vías aéreas obstruidas, dolor/molestias y frecuencia urinaria) y/o psicológicas (miedo o ansiedad) que interrumpen el sueño

0610 - Cuidados de la incontinencia urinaria

Ayudar a seleccionar la prenda/compresa de incontinencia adecuada para el manejo a corto plazo mientras se determina un tratamiento más definitivo Explicar la etiología del problema y el fundamento de las acciones

5820 - Disminución de la ansiedad

Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos Instruir al paciente sobre el uso de técnicas de relajación Administrar medicamentos que reduzcan la ansiedad, si están prescritos