Caso clínico Nº FC/25/48/1180-000518

Publicado por CONSUELO LEON MARTINEZ el 04/12/2017

Enfermería Familiar y Comunitaria

FC/25/48/1180-000518

  • HERIDAS
  • INCONTINENCIA URINARIA
  • ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA

Sexo: Hombre Edad: 88 años Profesión: jubilado País: España

Motivo de consulta: Paciente varón de 88 años de edad, es llevado por sus dos hijos a urgencias del centro de salud porque esta mañana al ir al comedor a por su medicación habitual ha tropezado con la alfombra y se ha caído produciéndose una pequeña herida en el mentón de aproximadamente 2cm, que precisa de sutura. El paciente añade tener desde hace 4-5 días sensación de fatiga y ahogo después de comer con empeoramiento de su disnea habitual hasta hacerse de moderados esfuerzos y con un aumento de su expectoración habitual siendo de color verde refiriendo oírse pitos respiratorios y con tos productiva. Dolor torácico, tipo punzante sobre todo cuando tose o estornuda, con impedimento de la respiración espontanea. Dolor por la herida del mentón. Su Diagnóstico médico es: EPOC reagudizado con hiperactividad bronquial. Por lo que su tratamiento habitual en casa es: Seretide 25/125 Vía oral1/12 h, Spiriva Vía oral1/24 h, Flumil forte 600 mg Vía oral 1/24h, Pariet 20 mg Vía oral 1/24h, Actualmente está en tratamiento con broncodilatadores (Salbutamol en nebulización cada 6/horas). Presenta los siguientes valores: Ph 7,39, PaO2 83 mmhg, Sat O2: 88% PaCO2 60 mmhg, HCO3: 30, Sodio en gases 126 Frecuencia cardiaca: 93 lat/min. T.A: 137/90 mmHg.FR: 24 resp/min, Tº: 36,2ºC Los antecedentes personales del paciente son: HTA, Dislipemias, EPOC muy severo con trastorno ventilatorio, Neumotórax izquierdo tratado con DET en meses anteriores año, Ulcus gástrico, Litiasis biliar .Ex-fumador hace 40 años. Estuvo ingresado en el hospital anteriormente en el mes de febrero por Neumotórax izquierdo sin ningún problema durante la hospitalización. En él son frecuentes en invierno los catarros, las bronquitis y todo tipo de problemas respiratorios, aunque se vacuna todos los años. No presenta dificultades para la defecación. Su hábito intestinal es de una deposición a primera hora de la mañana. Pero manifiesta tener dificultades para controlar la orina por la noche “se me escapa el pis y no lo puedo evitar” precisando de colector nocturno y empapadores.

  • 1. Respiración:
  • 2. Alimentación / Hidratación:
  • 3. Eliminación:
  • 4. Movilidad / Postura:
  • 5. Dormir / Descansar:
  • 6. Vestirse / Desvertirse:
  • 7. Temperatura corporal:
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas:
  • 9. Evitar peligros:
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales:
  • 11. Valores / Creencias:
  • 12. Autorrealización:
  • 13. Entretenimiento:
  • 14. Aprendizaje:
  • 1. Percepción / Control de la salud: o Los Antecedentes personales del paciente son:
     HTA, Dislipemias
     EPOC muy severo con trastorno ventilatorio
     Neumotórax izquierdo tratado con DET hace meses.
     Ulcus gástrico
     Litiasis biliar
    o Tratamiento farmacológico actual:
     Seretide 25/125 Vía oral1/12 h
     Spiriva Vía oral1/24 h
     Flumil forte 600 mg Vía oral 1/24h
     Pariet 20 mg Vía oral 1/24h
     Salbutamol 1 Inh/ cada 6h.
  • 2. Nutricional / Metabólico: o Herida en el mentón. Medida de aproximadamente 2cc, con bordes irregulares que precisan de ocho puntos de sutura.
  • 3. Eliminación: o El paciente refiere tener perdidas continuas de orina y más frecuentemente durante la noche( Incontinencia urinaria Nicturia)
    o En los últimos meses ha utilizado colector nocturno por las pérdidas de orina en la noche.
  • 4. Actividad / Ejercicio: o Gasometría:
     PaO2 80 mmhg (Hipoxemia)
     Sat O2: 88% (Hipoxemia)
     PaCO2: 60 mmHg (Hipercapnia).
     HCO3: 29 mEq/L.
     Sodio en gases (Na-126 )


    o El paciente refiere:
     Respirar con dificultad (Disnea)
     Sensación de fatiga y ahogo después de comer
     Aumento de la FR de 24 resp/min (Taquipnea)
     Aumento del ruido de secreciones en auscultación.
     Tos productiva con expectoración abundante de color verde.
  • 5. Reposo / Sueño:
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual: o Dolor en el pecho agudo y punzante
    o Dolor en zona mentón.

  • 7. Autopercepción / Autoconcepto: sin alteraciones
  • 8. Rol / Relaciones: sin alteraciones
  • 9. Sexualidad / Reproducción: sin alteraciones
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: sin alteraciones
  • 11. Valores / Creencias: sin alteraciones

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00004 - Riesgo de infección r/c defensas primarias inadecuadas (rotura de la piel y/o destrucción tisular) m/p herida abierta 1º día 1º día
00046 - Deterioro de la integridad cutánea r/c deterioro de la sensibilidad, prominencias óseas, sustancias químicas, humedad, factores mecánicos y/o entre otros factores m/p herida en el menton de 2 cm 1º día 1º día
00132 - Dolor agudo r/c agentes lesivos (físicos) m/p respiración superficial y quejas del paciente por herida 1º día 1º día
00017 - Incontinencia urinaria de esfuerzo r/c debilidad de los músculos pélvicos, deficiencia del esfínter uretral interno y/o entre otros factores m/p micciones frecuentes no controladas por la noche. 1º día 1º día
00031 - Limpieza ineficaz de las vías aéreas r/c tabaquismo m/p acúmulo de secreciones bronquiales m/p aumento del ruido de secreciones, taquipnea, tos eficaz con expectoración y disnea. 1º día 1º día
000030 - Deterioro del intercambio de gases r/c cambios de la membrana alveolar-capilar y/o desequilibrio ventilación-perfusión m/p valores de gasometría arterial (hipercapnia e hipoxemia). 1º día 1º día
00031 - Limpieza ineficaz de las vías aéreas r/c enfermedad pulmonar obstructiva crónica m/p aumento del ruido de secreciones, taquipnea, tos eficaz con expectoración y disnea. 1º día 1º día

Resultados NOC

1102 - Curación de la herida: por primera intención

Secreción purulenta Contusión cutánea circundante Aproximación de los bordes de la herida

1101 - Integridad tisular: piel y membranas mucosas

Temperatura de la piel Integridad de la piel Eritema

0502 - Continencia urinaria

Responde de forma adecuada a la urgencia Reconoce la urgencia miccional Pérdidas de orina entre micciones Capaz de comenzar e interrumpir el chorro de la orina

0402 - Estado respiratorio: intercambio gaseoso

Saturación de oxígeno Cianosis

0410 - Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias

Tos Capacidad para eliminar secreciones Acumulación de esputos Disnea de reposo Acumulación de esputos

002102 - Nivel del dolor

Dolor referido

0005 - Tolerancia de la actividad

Habilidad para hablar durante el ejercicio Esfuerzo respiratorio en respuesta a la actividad

Intervenciones NIC

3440 - Cuidados del sitio de incisión

Enseñar al paciente y/o a la familia a cuidar la incisión, incluyendo signos y síntomas de infección Retirar las suturas, grapas o clips, si está indicado Aplicar bandas o tiras de cierre, si procede Observar si hay signos y síntomas de infección en la incisión Limpiar la zona que rodea la incisión con una solución antiséptica apropiada

3260 - Sutura

Fijar la línea de sutura con nudos ajustados Determinar el método de sutura (continuo o interrumpido) más adecuado para la herida Utilizar una técnica estéril Limpiar la piel circundante con jabón y agua u otra solución antiséptica suave

2210 - Administración de analgésicos

Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo

3590 - Vigilancia de la piel

Tomar nota de los cambios en la piel y membranas mucosas Observar su color, calor, pulsos, textura y si hay inflamación, edema y ulceraciones en las extremidades Observar si hay enrojecimiento, calor extremo, edema o drenaje en la piel y las membranas mucosas

0570 - Entrenamiento de la vejiga urinaria

Enseñar al paciente a controlar conscientemente la orina hasta la hora programada de ir al aseo Establecer un intervalo de tiempo inicial para ir al aseo, en función del esquema de eliminación

0610 - Cuidados de la incontinencia urinaria

Ayudar a seleccionar la prenda/compresa de incontinencia adecuada para el manejo a corto plazo mientras se determina un tratamiento más definitivo Controlar periódicamente la efectividad de los tratamientos quirúrgico, médico, farmacológico y autoprescrito Explicar la etiología del problema y el fundamento de las acciones

6550 - Protección contra las infecciones

Administrar un agente de inmunización, si resulta oportuno Inspeccionar el estado de cualquier incisión/herida quirúrgica Mantener las normas de asepsia para el paciente de riesgo Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada

3320 - Oxigenoterapia

Observar si hay signos de hipoventilación inducida por el oxígeno Controlar la eficacia de la oxigenoterapia (pulsioxímetro, gasometría de sangre arterial), si procede Administrar oxígeno suplementario según órdenes Preparar el equipo de oxígeno y administrar a través de un sistema calefactado y humidificado

3250 - Mejorar la tos

Fomentar la hidratación a través de la administración de líquido por vía sistémica, si procede Mientras tiene lugar la tos, comprimir abruptamente el abdomen por debajo del xifoides con la mano plana, mientras se ayuda al paciente a que se incline hacia adelante Animar al paciente a que realice una respiración profunda, la mantenga durante 2 segundos y tosa dos o tres veces de forma sucesiva Ayudar al paciente a utilizar una almohada o una sábana enrollada como tablilla contra la incisión al toser Fomentar la hidratación a través de la administración de líquido por vía sistémica, si procede Enseñar al paciente a que inspire profundamente varias veces, espire lentamente y a que tosa al final de la exhalación

1400 - Manejo del dolor

Evaluar, con el paciente y el equipo de cuidados, la eficacia de las medidas pasadas de control del dolor que se hayan utilizado Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición/duración, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes

3660 - Cuidados de las heridas

Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido en la herida Cuidar el sitio de incisión, según sea necesario Aplicar un ungüento adecuado a la piel/lesión, si procede Limpiar con solución salina normal o un limpiador no tóxico, si procede Monitorizar las características de la herida, incluyendo drenaje, color, tamaño y olor

Este caso tras la valoración general se hace una valoracion dirigida identificando los patrones alterados los cuales son percepcion majeo de la salud,nutricional metabolico,actividad ejercicio y eliminación los diagnosticos nanda noc y nic estan enfocados a resolver esos problemas de esos patrones .

como conclusion podemos decir que Actualmente el paciente geriatrico presenta unas características que derivan a ser un paciente frágil y con limitaciones funcionales y sindromes geriátricos que en consecuencia demandan la atención profesional y cuidados continuados.
mediante el PAE (VALORACION GERITRICA INTEGRAL,NANDA,NOC,NIC,EJECUCION,EVALUACION) abordamos las necesidades desde una perspectiva holistica intentando optimizar los recursos y de lograr el mayor nivel de independecnia mejorando la calidad de vida



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