Caso clínico Nº FC/25/48/1190-000571


Publicado por ELISABETH ORTIZ GOMEZ el 30/12/2018

Enfermería Familiar y Comunitaria

FC/25/48/1190-000571

  • HERIDAS
  • INCONTINENCIA URINARIA
  • ESCLEROSIS MULTIPLE

Sexo: Mujer Edad: 49 años Profesión: DELINEANTE País: Italy

Motivo de consulta: Es dada de alta a su domicilio habitual, tras ingreso hospitalario de duración aproximada de un mes, por recidiva de brote de espisodio de esclerosis múltiple. Vive con su marido, con su hijo y con su madre. No alergias conocidas. Tiene todas las vacunas puestas en la infancia. Datos atropométricos: Talla: 160 cm. Peso: 80 kg. TA habitual: 120/70. FC: 60 lpm. FR: 14 rpm. Tª basal: 36º. Está alerta, tiene enrojecidos los talones por largo período de encamamiento, y presenta UPP en trocánter dcho. en estadío II, limpia y con poco exudado. Su grado de movilidad es parcial: no puede mover la pierna dcha. Está en tratamiento con Avonex semanal (Interferon Beta).

  • 1. Respiración:
  • 2. Alimentación / Hidratación:
  • 3. Eliminación:
  • 4. Movilidad / Postura:
  • 5. Dormir / Descansar:
  • 6. Vestirse / Desvertirse:
  • 7. Temperatura corporal:
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas:
  • 9. Evitar peligros:
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales:
  • 11. Valores / Creencias:
  • 12. Autorrealización:
  • 13. Entretenimiento:
  • 14. Aprendizaje:
  • 1. Percepción / Control de la salud: SIN ALTERACIONES
  • 2. Nutricional / Metabólico: Ha ganado 6 kg en el último mes a consecuencia del tratamiento con corticoides en el hospital.
    Presenta UPPgrado II en trocánter dcho.
    Presenta ambos talones enrojecidos.
  • 3. Eliminación: Presenta ligera incontinencia involuntaria urinaria refleja.
    También refiere ir menos veces al baño a hacer deposición desde que está en silla de ruedas.
  • 4. Actividad / Ejercicio: Se ayuda de una silla de ruedas por inmovilidad de miembro dcho.
    Va a rehabilitación 2 veces por semana al Hospital Nacional de Parapléjicos de Toledo.
  • 5. Reposo / Sueño: SIN ALTERACIONES
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual: SIN ALTERACIONES
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto: Baja autoestima: “Llegué a urgencias caminando y he salido en silla de ruedas no vale una para nada ya”.
  • 8. Rol / Relaciones: SIN ALTERACIONES
  • 9. Sexualidad / Reproducción: SIN ALTERACIONES
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: SIN ALTERACIONES
  • 11. Valores / Creencias: SIN ALTERACIONES

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00137 - Aflicción crónica r/c experimenta enfermedad crónica física o mental , experimenta discapacidad crónica física o mental, crisis en el manejo de la enfermedad y/o entre otros factores 1º hora
00046 - Deterioro de la integridad cutánea r/c deterioro de la sensibilidad, prominencias óseas, sustancias químicas, humedad, factores mecánicos y/o entre otros factores m/p ÚLCERA POR PRESIÓN EN TROCÁNTER dcho. 1º hora 1º hora
00108 - Déficit de autocuidado: baño r/c deterioro musculoesquelético m/p INCAPACIDAD PARA EL BAÑO DIARIO 1º hora 1º hora
00085 - Deterioro de la movilidad física r/c intolerancia a la actividad, deterioro cognitivo, disminución de la resistencia, disminución del control muscular, disminución de la masa muscular, deterioro musculoesquelético y/o entre otros factores 1º hora
00018 - Incontinencia urinaria refleja r/c deterioro neurológico y/o lesión tisular 1º hora
00011 - Estreñimiento r/c actividad física insuficiente, estrés emocional, hemorroides, opiáceos, embarazo, cambio en el patrón de alimentación habitual, deshidratación, malos hábitos alimentarios y/o entre otros factores 1º hora

Resultados NOC

1101 - Integridad tisular: piel y membranas mucosas

Integridad de la piel

0502 - Continencia urinaria

Vacía la vejiga completamente

0501 - Eliminación intestinal

Estreñimiento

000201 - AMBULAR EN SILLA DE RUEDAS

000301 - AUTOCUIDADOS: BAÑO

Intervenciones NIC

0450 - Manejo del estreñimientoimpactación

Fomentar el aumento de la ingesta de líquidos, a menos que esté contraindicado Identificar los factores (medicamentos, reposo en cama y dieta) que pueden ser causa del estreñimiento o que contribuyan al mismo Comprobar movimientos intestinales, incluyendo frecuencia, consistencia, forma, volumen y color, si procede

5270 - Apoyo emocional

Animar al paciente a que exprese los sentimientos de ansiedad, ira o tristeza Ayudar al paciente a reconocer sentimientos tales como la ansiedad, ira o tristeza

1800 - Ayuda al autocuidado

Observar la necesidad por parte del paciente de dispositivos de adaptación para la higiene personal, vestirse, el arreglo personal, el aseo y alimentarse Comprobar la capacidad del paciente para ejercer autocuidados independientes

3590 - Vigilancia de la piel

Observar su color, calor, pulsos, textura y si hay inflamación, edema y ulceraciones en las extremidades Observar si hay enrojecimiento, calor extremo, edema o drenaje en la piel y las membranas mucosas

0610 - Cuidados de la incontinencia urinaria

Explicar la etiología del problema y el fundamento de las acciones

5400 - Potenciación de la autoestima

0450 - Manejo del estreñimiento / impactación

3660 - Cuidados de las heridas

Limpiar con solución salina normal o un limpiador no tóxico, si procede Monitorizar las características de la herida, incluyendo drenaje, color, tamaño y olor