Caso clínico Nº FC/25/49/1321-000501


Publicado por SILVIA MARTINEZ ESTEVEZ el 12/06/2017

Enfermería Familiar y Comunitaria

FC/25/49/1321-000501

  • INCONTINENCIA URINARIA
  • HIPERTENSIÓN ARTERIAL
  • ÚLCERAS POR PRESIÓN

Sexo: Mujer Edad: 93 años Profesión: Costurera País: España

Motivo de consulta: Mujer de 93 años con enfermedad de Alzheimer que vive en su domicilio junto a uno de sus hijos. La familia tras la sospecha de la existencia de una herida llama al centro de salud. Presenta una úlcera por presión (UPP) grado III en la zona del sacro y otras dos en el glúteo izquierdo y el talón izquierdo que requieren cuidados. Se comienzan curas diarias y educación para prevención de futuras UPP. Antecedentes: incontinencia urinaria, hipertensión esencial benigna sin complicaciones, trastorno adaptativo con ansiedad. No alergias conocidas. Tratamiento farmacológico habitual: Furosemida 20 mg (c/24h), Enalapril/ Hidroclorotiazida 20/6 mg (c/24h), Escitalopram 10 mg (c/24h), Rivastigmina 9,5 mg (c/24h).

  • 1. Respiración: Frecuencia respiratoria rítmica 21 respiraciones por minuto. Frecuencia cardíaca de 72 latidos por minuto, rítmica. Presenta mucosas hidratadas con buena coloración. Llenado capilar inferior a 2 seg. No presenta tos. No es fumadora.
  • 2. Alimentación / Hidratación: La hija refiere que mantiene una alimentación variada. La dieta que lleva está compuesta por: legumbres, verduras, pescado, carne, frutas y lácteos. Desde que tiene hipertensión lleva una dieta hiposódica. No presenta dificultades ni en la masticación ni en la deglución. Tiene prótesis dental bien ajustada. La hija nos comenta que aunque en ocasiones se lleva la cuchara a la boca, requiere ayuda a la hora de comer. No es alérgica a ningún alimento. Nos comenta que realiza cinco comidas diarias y que tiene buen apetito. No se observan heridas o lesiones en boca ni labios. No signos y síntomas de deshidratación. No presenta náuseas.
  • 3. Eliminación: Presenta incontinencia urinaria por rebosamiento, por lo que hace uso de pañal. Realiza orina abundante y colúrica. Su patrón intestinal habitual es de una deposición diaria, de consistencia pastosa, no formada y abundante. Alguna vez ha estado días sin hacer deposiciones, pero haciendo algún cambio en la dieta (añadiendo zumo de naranja y alimentos con fibra) vuelve a realizar deposiciones. Aunque lleva pañal todo el día, en ocasiones, se le ayuda al traslado al baño. No presenta excesiva sudoración.
  • 4. Movilidad / Postura: Durante el día se levanta periodos cortos con ayuda y precisando de un andador.
  • 5. Dormir / Descansar: No tiene ningún problema para dormir. Descansa sin ayudas farmacológicas.
  • 6. Vestirse / Desvertirse: Necesita ayuda para vestirse y desvestirse.
  • 7. Temperatura corporal: Sin alteraciones.
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Descansa en una cama eléctrica articulada con colchón antiescaras.

    Presenta tres UPP:
    • En sacro: grado III. Aproximadamente de unos 10 cm de amplitud. Se observan esfacelos en la base.
    • En glúteo izquierdo: gado I. Tamaño: 2 cm x 2cm
    • En talón izquierdo: grado II. Tamaño: 3 cm x 2cm

    Alrededor de zona sacra, en ambos glúteos, presenta eritema de color oscuro.

    Se observa higiene corporal adecuada. Le realizan el aseo por partes (cuerpo, cabeza)

    No presenta edemas en extremidades inferiores.

    Hace uso de calzas especiales para prevenir la presión en zonas de prominencias óseas.


  • 9. Evitar peligros: En cuanto a los peligro ambientales, se observa buen estado del domicilio. No hay obstáculos para la deambulación. Suficiente amplitud para desplazarse con el andador.

    En el proceso de realizar la cura demuestra irritabilidad, expresión verbal de molestia.

    Necesita gafas para ver.
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales: La paciente padece Alzheimer. Durante la entrevista no mantiene la comunicación presenta dificultad para responder. No necesita audífonos, buena capacidad auditiva.

  • 11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
  • 12. Autorrealización: Sin alteraciones
  • 13. Entretenimiento: Sin alteraciones
  • 14. Aprendizaje: La hija, refiere ser una de las cuidadoras principales. Demuestra interés por la evolución de su madre y por los cuidados que necesita. Refiere conocer la medicación y tener buena adherencia. Demuestra una actitud participativa.
  • 1. Percepción / Control de la salud:
  • 2. Nutricional / Metabólico:
  • 3. Eliminación:
  • 4. Actividad / Ejercicio:
  • 5. Reposo / Sueño:
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual:
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto:
  • 8. Rol / Relaciones:
  • 9. Sexualidad / Reproducción:
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
  • 11. Valores / Creencias:

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00046 - Deterioro de la integridad cutánea r/c edad extrema, humedad, inmovilización física, cambios en la turgencia de la piel, deterioro de la sensibilidad y/o prominencias óseas m/p UPP en sacro, glúteo izquierdo, talón izquierdo; y lesión en tercio medio en pierna derecha zona externa. 1º día 1º día
00004 - Riesgo de infección r/c defensas primarias inadecuadas (rotura de la piel y/o destrucción tisular) m/p úlceras por presión. 1º día 1º día
00132 - Dolor agudo r/c agentes lesivos (físicos) m/p conducta expresiva (inquietud, irritabilidad), expresión facial, conducta defensiva. 1º día 1º día
00017 - Incontinencia urinaria de esfuerzo r/c debilidad de los músculos pélvicos, deficiencia del esfínter uretral interno y/o entre otros factores m/p pérdida involuntaria de orina. 1º día 1º día

Resultados NOC

1902 - Control del riesgo

Participa en la identificación sistemática de los riesgos identificados Modifica el estilo de vida para reducir el riesgo

1101 - Integridad tisular: piel y membranas mucosas

Integridad de la piel Eritema

002102 - Nivel del dolor

Muecas de dolor

Intervenciones NIC

5602 - Enseñanza: proceso de enfermedad

Instruir al paciente sobre cuáles son los signos y síntomas de los que debe informarse al cuidador, si procede Describir los signos y síntomas comunes de la enfermedad, si procede Evaluar el nivel actual de conocimientos del paciente relacionado con el proceso de enfermedad específico

3520 - Cuidados de las úlceras por presión

Utilizar camas y colchones especiales, si procedeAsegurar una ingesta dietética adecuada Cambiar de posición cada 1-2 horas para evitar la presión prolongada Describir las características de la úlcera a intervalos regulares, incluyendo tamaño (longitud, anchura y profundidad), estadio (I-IV), posición, exudación, granulación o tejido necrótico y epitelización Realizar cura de la UPP

3590 - Vigilancia de la piel

Observar si hay enrojecimiento, calor extremo, edema o drenaje en la piel y las membranas mucosas

0610 - Cuidados de la incontinencia urinaria

Ayudar a seleccionar la prenda/compresa de incontinencia adecuada para el manejo a corto plazo mientras se determina un tratamiento más definitivo

6550 - Protección contra las infecciones

1400 - Manejo del dolor

Evaluar, con el paciente y el equipo de cuidados, la eficacia de las medidas pasadas de control del dolor que se hayan utilizado Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición/duración, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes Administrar analgésico pautado previo a la cura de UPP

La paciente presenta mejora de las UPP tras aplicar las intervenciones. Además, la familia participa en los cuidados y expresa interés por saber cómo realizarlos.