Caso clínico Nº FC/26/1444-000234

Caso clínico Nº FC/26/1444-000234
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Publicado por MIREN GARBIÑE AZPIAZU ONSALO el 10/12/2014

Enfermería Familiar y Comunitaria

FC/26/1444-000234

Enfermedades / Situaciones clínicas

HIPERTERMIA
NEUMONIA

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 72 años Profesión: jubilado País: España

Motivo de consulta: Paciente que ingresa a cargo de medicina interna procedente de urgencias con diagnostico de neumonia. Llega consciente y orientado. Desde hace 6 días cuadro de fiebre (38-39ºC) y escalofríos. Desde hace 1 semana tos y flemas blancas. Antecedentes personales: - No alergias conocidas. - Hiperglucemia. No hiperlipidemia. No HTA. - IQ apendicectomia. - No tratamiento habitual.

1. Respiración: Determinar si existen signos de asfixia. Valorar la aparicion de dificultad respiratoria al realizar esfurezos leves o en posicion de ortostatismo
2. Alimentación / Hidratación: Sin incidencias
3. Eliminación: Determinar si existe estreñimiento provocado por la inmovilidad o la alteración de los hábitos alimentarios del paciente.
4. Movilidad / Postura: Sin alteraciones
5. Dormir / Descansar: Valorar la calidad y número de horas de sueño, asi como la dificultad para conciliar el sueño durante el ingreso hospitalario.
6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones
7. Temperatura corporal: Valorar la temperatura corporal y la existencia de clínica asociada a la hipertermia (cefalea, golpe de calor, somnolencia).
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Sin alteraciones
9. Evitar peligros: El paciente puede estar inquieto o referir ansiedad
10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
12. Autorrealización: Sin alteraciones
13. Entretenimiento: Sin alteraciones
14. Aprendizaje: Sin alteraciones

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00011 - Estreñimiento r/c actividad física insuficiente, estrés emocional, opiáceos, embarazo, cambio en el patrón de alimentación habitual, y/o entre otros factores m/p Actividad física reducida	1º día	10º día
00095 - Deterioro del patrón del sueño r/c interrupciones (p.ej. Administración de terapias), falta de intimidad, iluminación, olores nocivos, ruidos, compañero de sueño y/o mobiliario desconocido en el dormitorio m/p Hospitalización	1º día	10º día
00214 - Disconfort r/c síntomas relacionados con la enfermedad m/p Neumonia	1º día	10º día
00028 - Riesgo de déficit de volumen de líquidos r/c factores que influyen en la necesidad de líquidos (hipertermia) m/p Hipertermia	1º día	10º día
00007 - Hipertermia r/c exposición a ambientes excesivamente calientes, enfermedad, deshidratación, actividad vigorosa y/o entre otros factores m/p Neumonia	1º día	10º día

Resultados NOC

2609 - Apoyo familiar durante el tratamiento

Los miembros de la familia aninan al miembro enfermo

0004 - Sueño

Calidad del sueño

0501 - Eliminación intestinal

Estreñimiento

0800 - Termorregulación

Hipertermia

0410 - Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias

Ruidos respiratorios patológicos

Intervenciones NIC

0450 - Manejo del estreñimientoimpactación

Comprobar movimientos intestinales, incluyendo frecuencia, consistencia, forma, volumen y color, si procede

7110 - Fomentar la implicación familiar

Establecer una relación personal con el paciente y los miembros de la familia que estarán implicados en el cuidado

1850 - Mejorar el sueño

Ajustar el ambiente (luz, ruido, temperatura, colchón y cama) para favorecer el sueño

3740 - Tratamiento de la fiebre

Administrar medicamentos para tratar la causa de la fiebre, si procede Administrar medicación antipirética, si procede Observar el color de la piel y la temperatura

3140 - Manejo de las vías aéreas

Administrar broncodilatadores, si procede Colocar al paciente en una posición que alivie la disnea

Discusión del caso clínico

El paciente se va de alta tras terminar el tratamiento antibiótico y mejorar notablemente. No disnea. No fiebre. No ruidos respiratorios patológicos.