Caso clínico Nº FC/29/1249/1132-000264

Caso clínico Nº FC/29/1249/1132-000264
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Publicado por MARIA JOSE CALERO SANCHEZ el 15/12/2014

Enfermería Familiar y Comunitaria

FC/29/1249/1132-000264

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
DIABETES MELLITUS
FRACTURA FEMUR

Motivo de consulta

Sexo: Mujer Edad: 68 años Profesión: Jubilada País: España

Motivo de consulta: Paciente de 68 años intervenida de fractura de cadera dcha. tras caída casual en su domicilio. Diagnosticada de Diabetes hace unos 5 años, en tto. con Euglucon (1-1-1/2) La paciente vive con su marido enfermo de demencia senil, tienen un hijo que no vive con ellos, vive en Madrid. Tiene una sobrina que vive en la misma población pero trabaja todo el día, siendo la paciente la que se encarga del cuidado de su marido , la limpieza de la casa,compra comida,etc... Durante su estancia hospitalaria muy preocupada por su marido. Tras la intervención , es dada de alta hospitalaria precoz a las 72h.

1. Respiración: Sin alteración
2. Alimentación / Hidratación: Su sobrina le da el desayuno y la cena, no almuerza porque teme caerse de nuevo.
3. Eliminación: No se atreve a levantarse, por lo que a veces se orina en la cama.
4. Movilidad / Postura: No se atreve a moverse de la cama por miedo a caerse.
A causa de la inmovilidad aparición de ulceras por presión
5. Dormir / Descansar: No refiere alteración
6. Vestirse / Desvertirse: Necesita ayuda para vestirse
7. Temperatura corporal:
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Dependiente para el asea.
Aparición de ulceras por presión a consecuencia de la inmovilidad en cama
9. Evitar peligros: Refiere dolor en la pierna dcha. lo que provoca que evite la movilización
10. Comunicación / Relaciones sociales: Muy preocupada por su marido, no sabe si podrá cuidarlo ya que se encuentra sin fuerzas y muy insegura tras la intervención .
Refiere estar desesperanzada.
11. Valores / Creencias: De mas joven acudia a la iglesia ahora refiere rezar por las noches.
12. Autorrealización:
13. Entretenimiento:
14. Aprendizaje:

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00078 - Gestión ineficaz de la salud r/c complejidad del régimen terapéutico, déficit de conocimientos e impotencia m/p incapacidad para manejar su enfermedad	1º mañana
00132 - Dolor agudo r/c agentes lesivos m/p verbalización, manifestaciones fisícas, etc	1º mañana	1º mañana
00004 - Riesgo de infección r/c defensas primarias inadecuadas y enfermedad crónica (Diabetes Mellitus) m/p estado de las distintas heridas	1º mañana
00046 - Deterioro de la integridad cutánea r/c deterioro de la sensibilidad, factores mecánicos, deterioro de la circulación y/o deterioro del estado metabólico m/p heridas varias en distintas zonas	1º mañana

Resultados NOC

1813 - Conocimiento: régimen terapéutico

Responsabilidades de los propios cuidados para el tratamiento actual

1602 - Conducta de fomento de la salud

Sigue una dieta sana Equilibra actividad y reposo

1609 - Conducta terapéutica: enfermedad o lesión

Cumple el régimen terapéutico recomendado Cumple el nivel de actividades prescritas

0204 - Consecuencias de la inmovilidad: fisiológicas

Movimiento articular

2102 - Nivel de dolor

Dolor referido

0702 - Estado inmune

Detección de infecciones actuales

002102 - Nivel del dolor

Expresiones faciales de dolor Duración de los episodios de dolor

1103 - Curación de la herida: por segunda intención

Granulación Disminución del tamaño de la herida

Intervenciones NIC

4310 - Terapia de actividad

Enseñar al paciente y/o a la familia el papel de la actividad física, social, espiritual y cognitiva en el mantenimiento de la funcionalidad y la salud Ayudarle a centrarse en lo que el paciente puede hacer, más que en los déficit Determinar el compromiso del paciente con el aumento de la frecuencia y/o gama de actividades

5602 - Enseñanza: proceso de enfermedad

3500 - Manejo de presiones

Observar si hay zonas de enrojecimiento o solución de continuidad de la piel Girar al paciente inmovilizado al menos cada 2 horas, de acuerdo con el programa específico

0221 - Terapia de ejercicios: ambulación

Aplicar/proporcionar un dispositivo de ayuda (bastón, muletas o silla de ruedas, etc.) para la deambulación si el paciente no camina bien Enseñar al paciente a colocarse en la posición correcta durante el proceso de traslado Animar al paciente a sentarse en la cama, en un lado de la cama o en una silla, según tolerancia

2210 - Administración de analgésicos

1400 - Manejo del dolor

Evaluar, con el paciente y el equipo de cuidados, la eficacia de las medidas pasadas de control del dolor que se hayan utilizado Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la experiencia del dolor (miedo, fatiga, monotonía y falta de conocimientos) Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida (sueño, apetito, actividad, función cognoscitiva, humor, relaciones, trabajo y responsabilidad de roles) Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes