Caso clínico Nº FC/29/1254-000245

Caso clínico Nº FC/29/1254-000245
1

Publicado por MARÍA REMEDIOS YÉLAMOS HINOJO el 03/12/2014

Enfermería Familiar y Comunitaria

FC/29/1254-000245

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
FRACTURA PELVIS

Motivo de consulta

Sexo: Mujer Edad: 68 años Profesión: ama de casa País: España

Motivo de consulta: Mujer de 68 años que acude a urgencias por presentar dolor agudo en pierna derecha tras haber sufrido caída accidental, 24 horas antes,por las escaleras de su casa. Diagnosticada de Diabetes Mellitus hace cinco años, en tratamiento con antidiabéticos orales. Vive con su marido que padece una demencia senil y con una sobrina que trabaja todo el día.Tiene un hijo que vive fuera. Al ingreso manifiesta reiteradamente su preocupación por su marido. Es intervenida quirúrgicamente de fractura de cadera derecha, siendo dada de alta a las 72 horas.

1. Respiración: Sin alteraciones en el patrón respiratorio.
2. Alimentación / Hidratación: Sigue una dieta variada. Anterior al ingreso, Juana preparaba la comida., pero tras el alta es su sobrina la que se ocupa de esta tarea.
3. Eliminación: Presenta incontinencia urinaria, secundaria a la inmovilización (no se levanta de la cama por miedo a caerse).Riesgo de estreñimiento por la inmovilidad.
4. Movilidad / Postura: Debido a la inmovilidad aparecen úlceras por presión. Y se queja de dolor.
5. Dormir / Descansar:
6. Vestirse / Desvertirse: Necesita ayuda para vestido.
7. Temperatura corporal: Sin alteraciones.
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Necesita ayuda para realizar las actividades de baño/higiene.Presenta deterioro de la integridad cutánea.
9. Evitar peligros: Presenta dolor en la pierna derecha lo cual condiciona su movilización.
10. Comunicación / Relaciones sociales: Muestra preocupación por su marido con demencia senil. Refiere sentimientos de desesperanza, le faltan fuerzas y se encuentra muy insegura desde la intervención.
11. Valores / Creencias: Admite rezar por las noches.
12. Autorrealización:
13. Entretenimiento:
14. Aprendizaje:

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00095 - Deterioro del patrón del sueño r/c interrupciones (p.ej. Administración de terapias), falta de intimidad, iluminación, olores nocivos, ruidos, compañero de sueño y/o mobiliario desconocido en el dormitorio	1º día	1º día
00110 - Déficit de autocuidado: uso del inodoro r/c deterioro musculoesquelético
00109 - Déficit de autocuidado: vestido r/c deterioro musculoesquelético
00108 - Déficit de autocuidado: baño r/c deterioro musculoesquelético
00085 - Deterioro de la movilidad física r/c intolerancia a la actividad, deterioro cognitivo, disminución de la resistencia, disminución del control muscular, disminución de la masa muscular, deterioro musculoesquelético y/o entre otros factores

Resultados NOC

0204 - Consecuencias de la inmovilidad: fisiológicas

Movimiento articular

0300 - Autocuidados: actividades de la vida diaria (AVD)

Come

Intervenciones NIC

3500 - Manejo de presiones

Observar si hay zonas de enrojecimiento o solución de continuidad de la piel Girar al paciente inmovilizado al menos cada 2 horas, de acuerdo con el programa específico Colocar al paciente sobre un colchón/cama terapéutica

0221 - Terapia de ejercicios: ambulación

Aplicar/proporcionar un dispositivo de ayuda (bastón, muletas o silla de ruedas, etc.) para la deambulación si el paciente no camina bien

1800 - Ayuda al autocuidado

Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir los autocuidados Observar la necesidad por parte del paciente de dispositivos de adaptación para la higiene personal, vestirse, el arreglo personal, el aseo y alimentarse Enseñar a los padres/familia a fomentar la independencia, para intervenir solamente cuando el paciente no pueda realizar la acción dada Observar la necesidad por parte del paciente de dispositivos de adaptación para la higiene personal, vestirse, el arreglo personal, el aseo y alimentarse Comprobar la capacidad del paciente para ejercer autocuidados independientes

1400 - Manejo del dolor

Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición/duración, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes

Discusión del caso clínico

Juana es una mujer con capacidad para decidir, aunque no puede ejecutar sus cuidados.No tiene deterioro cognitivo. Es muy vulnerable por ser mayor, dependiente y con escaso apoyo social.
Es posible que no pueda recuperar su agencia de cuidados a personas dependientes, ya que ella va a necesitar al menos supervisión en actividades instrumentales.Demanda de autocuidado terapeútico.