Caso clínico Nº FC/29/38/1306-000419


Publicado por RUTH ALBO RUIZ el 30/06/2015

Enfermería Familiar y Comunitaria

FC/29/38/1306-000419

  • DOLOR AGUDO
  • MOVILIDAD FÍSICA LIMITADA
  • HERIDA PIE

Sexo: Mujer Edad: 73 años Profesión: jubilada de la enseñanza País: España

Motivo de consulta: Mujer de 73 años que acude al C.S. porque presenta una herida en la parte inferior del primer dedo de pie Izdo de causa desconocida . No alergias conocidas. Enfermedades: HTA tratada con Enalapril 10 mg 1 c/24h y Arttritis reumatoide,tratada con metotrexate sc semanal.Ex fumadora desde hace 5 años.

  • 1. Respiración: SAT O2 98 %
  • 2. Alimentación / Hidratación: Sin problemas
  • 3. Eliminación: Sin dificultad
  • 4. Movilidad / Postura: Dificultad para ambular por dolor en la herida . TA: 125/75. 65 lpm. No signos de infección.Diuresis normal.
  • 5. Dormir / Descansar: Dificultad para dormir por dolor.
  • 6. Vestirse / Desvertirse: Dificultad para ponerse calzado cerrado por dolor en la herida.
  • 7. Temperatura corporal: Afebril. No signos de infección. Tª; 36,8 Cº
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Herida de 1x1cm en la parte inferior del 1º dedo pie Izdo. Dedo edematoso y un poco caliente . bordes de la herida encallecidos.Mínima secreción hemática.Herida con tejido de granulación
  • 9. Evitar peligros: La paciente refiere gran dolor a la palpación,dificultad al caminar por la presión. la zona perilesional no le duele ya que tiene un callo. Duerme mal por el dolor
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales: Está triste porque le duele
  • 11. Valores / Creencias: sin alteraciones
  • 12. Autorrealización: Sin alteraciones
  • 13. Entretenimiento: Sin alteraciones
  • 14. Aprendizaje: Sin alteraciones
  • 1. Percepción / Control de la salud:
  • 2. Nutricional / Metabólico:
  • 3. Eliminación:
  • 4. Actividad / Ejercicio:
  • 5. Reposo / Sueño:
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual:
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto:
  • 8. Rol / Relaciones:
  • 9. Sexualidad / Reproducción:
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
  • 11. Valores / Creencias:

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00004 - Riesgo de infección r/c defensas primarias inadecuadas (rotura de la piel y/o destrucción tisular) m/p dolor,edema y calor
00132 - Dolor agudo r/c agentes lesivos (físicos) m/p dolor en la herida
00153 - Riesgo de baja autoestima situacional r/c deterioro funcional m/p tristeza por la situación actual 1º día
00108 - Déficit de autocuidado: baño r/c deterioro musculoesquelético m/p dificultad en los movimientos
00035 - Riesgo de lesión r/c alteración de la movilidad m/p ambulación dificultosa
00088 - Deterioro de la ambulación r/c deterioro musculoesquelético, deterioro del equilibrio, deterioro cognitivo, dolor y/o entre otros factores m/p dolor y posición corporal

Resultados NOC

1102 - Curación de la herida: por primera intención

Aproximación de los bordes de la herida

1909 - Conducta de prevención de caídas

Uso correcto de dispositivos de ayuda

1308 - Adaptación a la discapacidad física

Se adapta a limitaciones funcionales Modifica el estilo de vida para acomodarse a la discapacidad Expresa verbalmente capacidad para adaptarse a la discapacidad

0208 - Movilidad

Mantenimiento de la posición corporal Ambulación

1103 - Curación de la herida: por segunda intención

Granulación Disminución del tamaño de la herida

Intervenciones NIC

3440 - Cuidados del sitio de incisión

Enseñar al paciente y/o a la familia a cuidar la incisión, incluyendo signos y síntomas de infección Observar si hay signos y síntomas de infección en la incisión Limpiar la zona que rodea la incisión con una solución antiséptica apropiada

3660 - Cuidados de las heridas

Cuidar el sitio de incisión, según sea necesario Aplicar un ungüento adecuado a la piel/lesión, si procede Limpiar con solución salina normal o un limpiador no tóxico, si procede

Despúes de varios días de cura, .la paciente no tiene dolor,la herida ha epitelizado,puede realizar sus actividades diarias