Caso clínico Nº FC/29/38/1370-000337


Publicado por Cristina Perez Ruiz el 16/03/2015

Enfermería Familiar y Comunitaria

FC/29/38/1370-000337

  • DOLOR AGUDO
  • MOVILIDAD FÍSICA LIMITADA
  • LUXACION CADERA

Sexo: Hombre Edad: 52 años Profesión: Jubilado País: España

Motivo de consulta: Aviso domiciliario, por dolor en extremidad inferior izq. tras caída, que le impide caminar.Presenta en la misma pierna una herida a nivel del trocanter de 3 semanas de evolución.Antecedentes Personales: 2 Hernias Discales pendientes de I.Q. Diabetes tipo I ,con buen auto-control. No alergias conocidas.Calendario de vacunaciones correcto para su edad. Hábitos tóxicos : Fumador de 60 cigarrillos/día.Bebedor de 1 litro de vino/día + 3 combinados los fines de semana.4 ó 5 cafés/día. Normopeso.Medicación: Insulina Lantus 20 UI + Insulina Rápida según control glucémico ,Lirica 3 v/día.

  • 1. Respiración:
  • 2. Alimentación / Hidratación:
  • 3. Eliminación:
  • 4. Movilidad / Postura:
  • 5. Dormir / Descansar:
  • 6. Vestirse / Desvertirse:
  • 7. Temperatura corporal:
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas:
  • 9. Evitar peligros:
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales:
  • 11. Valores / Creencias:
  • 12. Autorrealización:
  • 13. Entretenimiento:
  • 14. Aprendizaje:
  • 1. Percepción / Control de la salud: Refiere fuerte dolor en pierna izq. que no puede mover por ello.Existencia de expresión facial de dolor y grito a la exploración.
  • 2. Nutricional / Metabólico: Sin alteraciones.
  • 3. Eliminación: Sin alteraciones.
  • 4. Actividad / Ejercicio: Presenta incapacidad para deambular y cambiar de posición en la cama,así como incapacidad de realizar las actividades de la vida díaria. Baja autoestima.No distensión , ni dolor abdominal.Tensión arterial 135/78,pulso 86 p/m.No disnea.
  • 5. Reposo / Sueño: Sin Alteraciones
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual: Dolor muy moderado que le impide la movilidad.
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto: Ya presentaba un carácter depresivo,no aumentado por este episodio.
  • 8. Rol / Relaciones: Sin alteraciones.
  • 9. Sexualidad / Reproducción: Soltero,sin relaciones sexuales.
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: Sin alteraciones.
  • 11. Valores / Creencias: Católico, no practicante.

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00091 - Deterioro de la movilidad en la cama r/c deterioro musculoesquelético m/p dolor a la movilización 1º semana 1º semana
00110 - Déficit de autocuidado: uso del inodoro r/c deterioro musculoesquelético m/p dolor a la movilización 1º semana 1º semana
00109 - Déficit de autocuidado: vestido r/c deterioro musculoesquelético m/p dolor a la movilización. 1º semana 1º semana
00108 - Déficit de autocuidado: baño r/c deterioro musculoesquelético m/p dolor a la movilización 1º semana 1º semana

Resultados NOC

0204 - Consecuencias de la inmovilidad: fisiológicas

Ileo paralítico

0300 - Autocuidados: actividades de la vida diaria (AVD)

Uso del inodoro Se baña Higiene Come

2102 - Nivel de dolor

Dolor referido

0208 - Movilidad

Movimiento articular

002102 - Nivel del dolor

Dolor referido

Intervenciones NIC

0910 - Inmovilización

Mover la extremidad lesionada lo menos posible Comprobar la circulación de la parte corporal afectada

3540 - Prevención de las úlceras por presión

Utilizar camas y colchones especiales, si procede Vigilar estrechamente cualquier zona enrojecida

0740 - Cuidados del paciente encamado

Controlar la función urinaria Ayudar con las medidas de higiene Vigilar el estado de la piel Girar al paciente inmovilizado al menos cada 2 horas, de acuerdo con un programa específico Mantener la ropa de cama limpia, seca y libre de arrugas Colocar al paciente sobre una cama o colchón terapéutico adecuado

1800 - Ayuda al autocuidado

Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir los autocuidados Observar la necesidad por parte del paciente de dispositivos de adaptación para la higiene personal, vestirse, el arreglo personal, el aseo y alimentarse Enseñar a los padres/familia a fomentar la independencia, para intervenir solamente cuando el paciente no pueda realizar la acción dada Comprobar la capacidad del paciente para ejercer autocuidados independientes

2210 - Administración de analgésicos

Administrar analgésicos y/o fármacos complementarios cuando sea necesario para potenciar la analgesia

1400 - Manejo del dolor

Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición/duración, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes

3660 - Cuidados de las heridas

Monitorizar las características de la herida, incluyendo drenaje, color, tamaño y olor