Caso clínico Nº FC/29/38/44-000301


Publicado por ELENA HERMINIA SUAREZ GONZALEZ el 31/12/2014

Enfermería Familiar y Comunitaria

FC/29/38/44-000301

  • DOLOR AGUDO
  • MOVILIDAD FÍSICA LIMITADA
  • TRAUMATISMOS EN EXTREMIDADES

Sexo: Hombre Edad: 75 años Profesión: jubilado de correos País: España

Motivo de consulta: paciente de 75 años que acude a consulta tras atropello en la vía pública.no alergias conocidas. no toma ninguna medicación.consciente, ligera desorientación y nerviosismo.TA 93/64.refiere dolor a la palpación y movilización en tobillo izdo con deformidad moderada e inflamación.

  • 1. Respiración: frecuencia y profundidad sin alteraciones
  • 2. Alimentación / Hidratación: sin alteraciones
  • 3. Eliminación: sin alteraciones
  • 4. Movilidad / Postura: limitada movilidad ya que debido al atropello el paciente salió despedido impactando contra la acera.
  • 5. Dormir / Descansar: actualmente por su estado de shock debido al accidente y por el dolor no puede hacerlo.
  • 6. Vestirse / Desvertirse: limitado por el dolor.
  • 7. Temperatura corporal: sin alteraciones
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas: higiene limitado por dolor al apoyar el pie y desplazarse....presenta erosiones multiples por todo el cuerpo y perdida integridad cutánea en la zona del tobillo izdo.
  • 9. Evitar peligros: tras atropello presenta dolor con nerviosismo sin agitación psicomotriz, ligera desorientación. pupilas isocóricas, reactivas y normales.
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales: se encuentra alterado con dificultad para comunicarse. no logramos contactar con ningún familiar...
  • 11. Valores / Creencias: sin alteraciones
  • 12. Autorrealización: sin alteraciones
  • 13. Entretenimiento: sin alteraciones.
  • 14. Aprendizaje: dado su estado de nerviosismo, no somos capaces de valorar si es capaz de asimilar la información que le estamos dando....
  • 1. Percepción / Control de la salud: dado su estado de nerviosismo dificultad para valorar si es capaz de comprender el alcance de sus lesiones...
  • 2. Nutricional / Metabólico: zona de traumatismo, perdida de epidermis y tejido subcutaneo, inflamación local, enrojecimiento, calor local
  • 3. Eliminación: sin alteraciones
  • 4. Actividad / Ejercicio: incapacidad del paciente para la deambulación de forma independiente dado las policontusiones.



  • 5. Reposo / Sueño: actualmente por dolor y estado de shock no puede hacerlo.
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual: nerviosimo con ligera desorientación.
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto: nervioso, llanto, gemidos...
  • 8. Rol / Relaciones: sin alteraciones
  • 9. Sexualidad / Reproducción: sin alteraciones
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: sin alteraciones.
  • 11. Valores / Creencias: sin alteraciones

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00044 - Deterioro de la integridad tisular r/c factores mecánicos (traumatismo) m/p lesión por destrucción tisular 1º hora
00132 - Dolor agudo r/c agentes lesivos (físicos) m/p posición para aliviar el dolor 1º hora

Resultados NOC

2102 - Nivel de dolor

Inquietud Irritabilidad Dolor referido

1101 - Integridad tisular: piel y membranas mucosas

Temperatura de la piel Pigmentación anormal Integridad de la piel Induración

Intervenciones NIC

0910 - Inmovilización

Comprobar la circulación de la parte corporal afectada Estabilizar las articulaciones proximal y distal en la tablilla, cuando sea posible Mover la extremidad lesionada lo menos posible

1380 - Aplicación de calor o frío

Dejar claro que la aplicación de frío puede resultar brevemente dolorosa, con entumecimiento unos 5 minutos después de la estimulación inicial Envolver el dispositivo de aplicación de calor/frío con un paño de protección, si corresponde

1400 - Manejo del dolor

Evaluar, con el paciente y el equipo de cuidados, la eficacia de las medidas pasadas de control del dolor que se hayan utilizado Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la experiencia del dolor (miedo, fatiga, monotonía y falta de conocimientos) Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes

una valoración global y continua en el caso de politraumas es muy importante,fijandonos no solo en lo que nos cuenta el paciente sino también en la comunicación no verbal, gestos de dolor, posturas, expresiones... cuando el paciente esté más estable convendría saber estado de vacunación antitétanica asi como red de apoyo familiar para los cuidados en el momento del alta.