Caso clínico Nº FC/29/38/48-000298


Publicado por Estíbaliz Arroitajauregi Campos el 30/12/2014

Enfermería Familiar y Comunitaria

FC/29/38/48-000298

  • DOLOR AGUDO
  • MOVILIDAD FÍSICA LIMITADA
  • HERIDAS

Sexo: Mujer Edad: 24 años Profesión: estudiante País: España

Motivo de consulta: Acude a consulta para cura local de herida quirurgica de EID tras ser intervenida por fractura hace 12 dias por accidente de tráfico. Antecendetes personales sin interés , con historia de efermedades típicas de la infancia. Calendario vacunal correcto. Con antecedentes familar es de dislipemia e hipertensión.

  • 1. Respiración: Sin alteraciones. normocoloreada , eupneica. TA: 125/70 mmHg. FR: 19x´
  • 2. Alimentación / Hidratación: Sin alteraciones. Independiente para la alimentación.
  • 3. Eliminación: sin alteraciones
  • 4. Movilidad / Postura: La paciente es portadora de férula en EID por lo que es dependiente para la movilidad.
  • 5. Dormir / Descansar: Sin alteraciones
  • 6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones
  • 7. Temperatura corporal: Sin alteraciones.
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Déficit de autocuidado en el baño. Precisa apoyo y vigilancia. HQ en EID sin signos de infección. Los bordes estan correctamente adheridos. Tejido perilesional alterado por hematoma moderado post quirurgico. No drena contenido a la presión.
  • 9. Evitar peligros: Refiere dolor controlado con la ánalgesia pautada. sin necesidad de administración de analgesia de rescate. La seguridad en el hogar es alta y conoce medidas de prevención de accidentes.
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones
  • 11. Valores / Creencias: sin alteraciones
  • 12. Autorrealización: sin alteraciones
  • 13. Entretenimiento: Sin alteraciones
  • 14. Aprendizaje: sin alteraciones
  • 1. Percepción / Control de la salud:
  • 2. Nutricional / Metabólico:
  • 3. Eliminación:
  • 4. Actividad / Ejercicio:
  • 5. Reposo / Sueño:
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual:
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto:
  • 8. Rol / Relaciones:
  • 9. Sexualidad / Reproducción:
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
  • 11. Valores / Creencias:

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00004 - Riesgo de infección r/c defensas primarias inadecuadas (rotura de la piel y/o destrucción tisular) m/p intervención quirurgica 1º día
00046 - Deterioro de la integridad cutánea r/c deterioro de la sensibilidad, prominencias óseas, sustancias químicas, humedad, factores mecánicos y/o entre otros factores m/p herida quirurgica 1º día
00228 - Riesgo de perfusión tisular periférica ineficaz r/c conocimientos deficientes sobre el proceso de la enfermedad (traumatismo) m/p intervención quirurgica 1º día
00132 - Dolor agudo r/c agentes lesivos (físicos) m/p herida quirurgica 1º día
00108 - Déficit de autocuidado: baño r/c deterioro musculoesquelético m/p falta de movilidad 1º día
00155 - Riesgo de caídas r/c protesis en extremidades inferiores, uso de dispositivos de ayuda, deterioro de la movilidad física y/o entre otros factores m/p inestabilidad en la marcha 1º día

Resultados NOC

1102 - Curación de la herida: por primera intención

Secreción purulenta Contusión cutánea circundante Aproximación de los bordes de la herida

1909 - Conducta de prevención de caídas

Uso correcto de dispositivos de ayuda Proporciona iluminación adecuada Colocación de barreras para prevenir caídas

0300 - Autocuidados: actividades de la vida diaria (AVD)

Se baña Higiene

2102 - Nivel de dolor

Inquietud Irritabilidad Dolor referido

0208 - Movilidad

Mantenimiento de la posición corporal Ambulación

0407 - Perfusión tisular: periférica

Parestesia Hormigueo Dolor localizado en extremidades

Intervenciones NIC

3440 - Cuidados del sitio de incisión

Enseñar al paciente y/o a la familia a cuidar la incisión, incluyendo signos y síntomas de infección Observar si hay signos y síntomas de infección en la incisión Limpiar la zona que rodea la incisión con una solución antiséptica apropiada

6490 - Prevención de caídas

Proporcionar dispositivos de ayuda (bastón o barra de apoyo para caminar) para conseguir una deambulación estable

1800 - Ayuda al autocuidado

Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir los autocuidados

6550 - Protección contra las infecciones

Inspeccionar el estado de cualquier incisión/herida quirúrgica Mantener las normas de asepsia para el paciente de riesgo Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada

1400 - Manejo del dolor

Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes

3660 - Cuidados de las heridas

Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido en la herida Aplicar un ungüento adecuado a la piel/lesión, si procede Limpiar con solución salina normal o un limpiador no tóxico, si procede Monitorizar las características de la herida, incluyendo drenaje, color, tamaño y olor