Caso clínico Nº FC/29/38/48-000413


Publicado por LAURA FERNANDEZ GANDARIAS el 29/06/2015

Enfermería Familiar y Comunitaria

FC/29/38/48-000413

  • DOLOR AGUDO
  • MOVILIDAD FÍSICA LIMITADA
  • HERIDAS

Sexo: Hombre Edad: 42 años Profesión: Paro País: España

Motivo de consulta: Varón de 42 años, que como único antecedente de interés, empezó en enero de 2015 con sintomatología de dolor e induración en la zona sacrococcígea. Esta, evoluciona en unos meses a una rotura espontánea del absceso, drenando contenido purulento y serohemático. Precisa de drenado por parte de cirugía en el servicio de urgencias, en dos ocasiones a lo largo de 2015. Una vez valorado por el servicio de cirugía general, se incluye en la lista de espera para extirpación del seno. Se realiza intervención quirúrgica, en junio de 2015, bajo anestesia general, decidiendo el cirujano en la intervención, que la herida cicatrice por segunda intención bajo régimen ambulatorio. El paciente acude a la consulta de enfermería del centro de salud, por primera vez el día 08 de junio de 2015. - No alergias conocidas - No enfermedades de interés - Hábitos: correcto - No tratamiento farmacológico - Inmunización: correcta - Antecedentes familiares: sin interés

  • 1. Respiración: Sin alteraciones
  • 2. Alimentación / Hidratación: Sin alteraciones.
    Capaz para la realizacion de actividades de alimentación.
  • 3. Eliminación: Sin alteraciones.
    Capaz para la realizacion de actividades de evacuación.
  • 4. Movilidad / Postura: Dificultad para mantener posición corporal y deambulación normal dada localización de herida.
  • 5. Dormir / Descansar: Capaz para preparar vestimenta y vestirse.
    Dolor localizado no controlado.
    No parestesias ni hormigueo en extremidades.
  • 6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones.
  • 7. Temperatura corporal: Sin alteraciones.
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Presenta herida post-quirurgica con unas dimensiones de 7x3x3.5, localizada en sacro, sin aproximacion de los bordes, piel perilesional integra, secreción sero-sanguinolenta, en tejido de granulacion y esfacelar en fondo.
  • 9. Evitar peligros: Dolor localizado grado IV de horas de duración, que le provoca trastornos en la movilidad.
    No signos de infección.
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones.
  • 11. Valores / Creencias: Sin alteraciones.
  • 12. Autorrealización: Sin alteraciones.
  • 13. Entretenimiento: Sin alteraciones.
  • 14. Aprendizaje: Sin alteraciones.
  • 1. Percepción / Control de la salud: No dificultad en mantener seguridad del hogar del paciente, correcta conducta frente a la prevención de lesiones.
    No signos de infección.
    Dolor localizado grado IV de horas de duración.
  • 2. Nutricional / Metabólico: Presenta herida post-quirurgica con unas dimensiones de 7x3x3.5, localizada en sacro, sin aproximacion de los bordes, piel perilesional integra, secreción sero-sanguinolenta, en tejido de granulacion y esfacelar en fondo.
  • 3. Eliminación: Sin alteraciones.
  • 4. Actividad / Ejercicio: Dificultad para mantener posición corporal y deambulación normal dada localización de herida.
    Actividades de alimentación, baño/higiene, evacuación, preparar vestimenta y vestirse: sin alteraciones.
  • 5. Reposo / Sueño: Sin alteraciones.
    Presenta como sintoma relevante un dolor localizado grado IV de horas de duración, que le provoca trastornos en la movilidad, no seguido de parestesias y/o hormigueo en extremidades.
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual: Dolor no controlado localizado grado IV de horas de duración, que le provoca trastornos en la movilidad.
    Refiere no irritabilidad ni inquietud, corroborado por cuidadora principal (mujer).
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto: Sin alteraciones.
  • 8. Rol / Relaciones: Sin alteraciones.
  • 9. Sexualidad / Reproducción: Sin alteraciones.
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: Sin alteraciones.
  • 11. Valores / Creencias: Sin alteraciones.

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00046 - Deterioro de la integridad cutánea r/c deterioro de la sensibilidad, prominencias óseas, sustancias químicas, humedad, factores mecánicos y/o entre otros factores m/p alteraciones en la piel y los tejidos 1º día
00132 - Dolor agudo r/c agentes lesivos (físicos) m/p informe verbal de dolor, observación de evidencias de dolor y posición para evitar dolor 1º día
00085 - Deterioro de la movilidad física r/c intolerancia a la actividad, deterioro cognitivo, disminución de la resistencia, disminución del control muscular, disminución de la masa muscular, deterioro musculoesquelético y/o entre otros factores m/p dificultad para girarse en la cama, dificultad para levantarse, enlentecimiento del movimiento, limitacion de la amplitud de los movimientos 1º día

Resultados NOC

2102 - Nivel de dolor

Dolor referido 210204 - Duracion de los episodios de dolor 210206 - Expresiones faciales de dolor

0208 - Movilidad

Mantenimiento de la posición corporal Ambulación

1103 - Curación de la herida: por segunda intención

Disminución del tamaño de la herida 110320 - Formación de cicatriz

Intervenciones NIC

0221 - Terapia de ejercicios: ambulación

Ayudar al paciente a establecer aumentos de distancia realistas con la deambulación Animar al paciente a sentarse en la cama, en un lado de la cama o en una silla, según tolerancia Aconsejar al paciente que use un calzado que facilite la deambulación y evite lesiones.

2210 - Administración de analgésicos

Administrar analgésicos y/o fármacos complementarios cuando sea necesario para potenciar la analgesia Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo Administrar analgesicos a la hora adecuada para evitar picos y valles de analgesia. Llevar a cabo aquellas acciones que disminuyan los efectos adversos de los analgesicos (estreñimiento e irritacion gastrica)

1400 - Manejo del dolor

Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición/duración, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida (sueño, apetito, actividad, función cognoscitiva, humor, relaciones, trabajo y responsabilidad de roles) Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes Notificar al médico si las medidas no tienen exito o si la queja actual constituye un cambio significativo en las experiencias pasadas del dolor del paciente.

3660 - Cuidados de las heridas

Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido en la herida Aplicar un ungüento adecuado a la piel/lesión, si procede Limpiar con solución salina normal o un limpiador no tóxico, si procede Monitorizar las características de la herida, incluyendo drenaje, color, tamaño y olor Despegar los apositos y limpiar los restos de las heridas. Aplicar aposito adecuado a la piel/lesión, si procede

5270 - Apoyo emocional

Comentar la experiencia emocional con el paciente Permanecer con el paciente y proporcional sentimientos de seguridad durante los periodos de mas ansiedad.

5616 - Enseñanza: medicamentos prescritos

Enseñar al paciente a aliviar / prevenir ciertos efectos secundarios, si es el caso. Informar al paciente acerca del proposito y accion de cada medicamento Informar al paciente sobre las consecuencias de no tomar o suspender bruscamente la medicación.

3590 - Vigilancia de la piel

Comprobar temperatura de la piel, aspecto piel perilesional, lecho y exudado.

6550 - Protección contra las infecciones

Mantener las normas de asepsia para el paciente de riesgo

0200 - Fomento de ejercicio

Controlar la respuesta del paciente al programa de ejercicios Incluir a la familia / cuidadores del paciente en la planificación y mantenimiento del programa de ejercicios

6490 - Prevención de caídas

Ayudar a la deambulacion de persona inestable Disponer de una iluminacion adecuada para aumentar la visibilidad Instruir al paciente para que pida ayuda al moverse, si lo precisa.

La valoración de enfermería siguiendo los patrones funcionales de M. Gordon / necesidades Virginia Henderson, establecieron una serie de Diagnósticos de Enfermería que permitieron establecer criterios de resultados e intervenciones de enfermería que ayudaran al paciente a solucionar los problemas reales y potenciales de salud.
Las intervenciones de enfermería, ayudaran al paciente a disminuir el nivel de dolor, favorecer su cicatrización por segunda intención que mediante curas húmedas aumentara su confortabilidad, disminuyendo el tiempo de cicatrización y evitando la colonización de la misma, frente a otros métodos utilizados en el tratamiento del sinus pilonidal. Y por consiguiente aumentar su movilidad física al lograr controlar ese dolor y cicatrizar poco a poco segunda intención la lesión quirúrgica.
El proceso de atención de enfermería ha demostrado una vez más ser una herramienta eficaz en la solución de la disfuncionalidad de los patrones de vida del paciente.