Caso clínico Nº FC/29/38/48-000531

Caso clínico Nº FC/29/38/48-000531
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Publicado por Mª Nieves ICHASO ZABALETA el 18/12/2017

Enfermería Familiar y Comunitaria

FC/29/38/48-000531

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
MOVILIDAD FÍSICA LIMITADA
HERIDAS

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 80 años Profesión: JUBILADO País: España

Motivo de consulta: Paciente de 80 años,acude por herida en parte superior de pierna dcha tras caída en la calle hace 1 semana.Dice estar más torpe y dolor en las rodillas para caminar distancias más largas,no usa bastón. Tiene herida con necrosis,enrojecimiento alrededor,pierna algo inflamada y dolor. No alergias conocidas,no tabaco ni alcohol,HTA con fármaco de enalapril 10 mgr,artrosis en ambas rodillas(analgesia si precisa) Vacunado de tetanos hace 10 años,

1. Respiración:
2. Alimentación / Hidratación:
3. Eliminación:
4. Movilidad / Postura:
5. Dormir / Descansar:
6. Vestirse / Desvertirse:
7. Temperatura corporal:
8. Higiene / Integridad piel y mucosas:
9. Evitar peligros:
10. Comunicación / Relaciones sociales:
11. Valores / Creencias:
12. Autorrealización:
13. Entretenimiento:
14. Aprendizaje:

1. Percepción / Control de la salud: No usa bastón para caminar,refiere que en domicilio se siente más seguro que en la calle
Ulcera en pierna dcha con signos de infección
2. Nutricional / Metabólico: Ulcera en parte superior de pierna dcha de 3cmx 1 cm,tejido necrótico,enrojecimiento alrededor,pierna algo inflamada,no exudado purulento
3. Eliminación: Sin alteraciones
4. Actividad / Ejercicio: Refiere que en la calle para distancias mas largas tiene más dolor en rodillas y le cuesta más caminar,cree que el bastón le ayudaría.
En casa,ascensor,baño adaptado,independiente en ABVD
5. Reposo / Sueño: Última noche ha dormido peor por dolor en úlcera de la pierna
6. Cognoscitivo / Perceptual: Tiene dolor pero dice"poder aguantarlo"
7. Autopercepción / Autoconcepto: Preocupado,dice"ésta herida no se cura"
8. Rol / Relaciones: Sin alteraciones
9. Sexualidad / Reproducción: Sin alteraciones
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: Sin alteraciones
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00044 - Deterioro de la integridad tisular r/c irritantes químicos, factores mecánicos, factores nutricionales, radiación, alteración de la circulación y/o entre otros factores m/p Úlcera en pierna dcha	1º semana	6º semana
00132 - Dolor agudo r/c agentes lesivos (físicos) m/p Dolor por úlcera en pierna dcha	1º semana	6º semana
00155 - Riesgo de caídas r/c protesis en extremidades inferiores, uso de dispositivos de ayuda, deterioro de la movilidad física y/o entre otros factores m/p Caída y se produce úlcera en pierna dcha	1º semana	6º semana

Resultados NOC

1909 - Conducta de prevención de caídas

Uso correcto de dispositivos de ayuda

2102 - Nivel de dolor

Dolor referido

1103 - Curación de la herida: por segunda intención

Disminución del tamaño de la herida

Intervenciones NIC

6490 - Prevención de caídas

Proporcionar dispositivos de ayuda (bastón o barra de apoyo para caminar) para conseguir una deambulación estable Identificar déficit cognoscitivos o físicos del paciente que puedan aumentar la posibilidad de caídas en un ambiente dado

1400 - Manejo del dolor

Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes

3660 - Cuidados de las heridas

Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido en la herida

Discusión del caso clínico

La prevención de caídas en el anciano es fundamental para procurar la mejor calidad de vida y menores complicaciones posibles