Caso clínico Nº FC/29/38/49-000600


Publicado por SARA TRUJILLO MORENO el 06/01/2021

Enfermería Familiar y Comunitaria

FC/29/38/49-000600

  • DOLOR AGUDO
  • MOVILIDAD FÍSICA LIMITADA
  • ÚLCERAS POR PRESIÓN

Sexo: Mujer Edad: 79 años Profesión: Camarera País: España

Motivo de consulta: Paciente que ingresa por una fractura vertebral. Antecedentes personales: No alergias medicamentosas conocidas (NAMC), no es diabética, no tiene hipertensión, tiene dislipemia y no tomaba tratamiento domiciliario. Además, presenta una depresión de base, ansiedad y vivía sola. Por otra parte, ha tenido una hernia discal lumbar, hipercolesterolemia esencial, catarata no especificada, hiperoxaluria, hipoacusia – NE y hallux valgus.

  • 1. Respiración:
  • 2. Alimentación / Hidratación:
  • 3. Eliminación:
  • 4. Movilidad / Postura:
  • 5. Dormir / Descansar:
  • 6. Vestirse / Desvertirse:
  • 7. Temperatura corporal:
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas:
  • 9. Evitar peligros:
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales:
  • 11. Valores / Creencias:
  • 12. Autorrealización:
  • 13. Entretenimiento:
  • 14. Aprendizaje:
  • 1. Percepción / Control de la salud: La paciente percibe su propia salud como regular y le da importancia a la misma. Describe adecuadamente su situación de salud y avisa a los profesionales de salud en cuanto presenta síntomas de dolor. La paciente dice que no tomaba tratamiento domiciliario. No sabe autoexplorarse y asiste a revisiones médicas periódicas. Aclara tener el calendario vacunal completo, que no fuma, no beber alcohol ni consumir otras sustancias tóxicas. Por último, no presenta aislamiento.
  • 2. Nutricional / Metabólico: La talla de la paciente es 1,70 metros y su peso 65 kilogramos. Refiere llevar una nutrición equilibrada y una ingesta de líquidos superior a los 2 litros de agua diarios. Toma suplementos dietéticos (Fresubín 1.0, refiere). Lleva una dieta sin sal, sin grasa y sin azúcar. Respecto a su apetito, refiere que ha aumentado desde su estancia en el hospital. Presenta riesgo de úlceras por presión (UPP): riesgo medio (15), su temperatura en el momento de valoración es de 36,7º C. La administración de la dieta es vía oral y normal.
    Exploración física: Tiene cabello corto, los ojos no presentan ninguna anomalía, los pabellones auriculares están limpios y la dentición es postiza. La mucosa oral está bien y la piel normal. Presenta un catéter periférico en miembro superior derecho (MSD), que está fijado con un apósito transparente que permite observar el punto de punción (que en el momento de la valoración está limpio, con coloración normal y sin endurecimientos periféricos).
  • 3. Eliminación: La paciente menciona tener una sonda vesical, por lo que la orina es normal, la frecuencia es normal y de color amarillenta. En cuanto a la eliminación intestinal, va al baño una vez al día, es normal, dura y de color marrón. Nos comenta que no utiliza laxantes, no ha vomitado, no presenta drenaje y la sudoración es normal y sin olor.
  • 4. Actividad / Ejercicio: Su situación laboral es de jubilada. No realiza las ABVD. Es capaz de alimentarse, dependiente en el baño, higiene, uso del WC, vestido/acicalarse. Lleva a cabo las AIVD y su capacidad instrumental es de autocuidado. Su mano dominante es la derecha. No presenta amputaciones, tiene inestabilidad de la marcha y necesita dispositivos de ayuda, como silla de ruedas. No hace ejercicio físico regularmente, no realiza actividades de ocio y no tiene tratamiento rehabilitador.
    En cuanto a la valoración neurovascular de miembros, tiene una temperatura fría, no presenta edemas ni movilidad, refiere sensibilidad, reflejo tusígeno y eliminación de secreciones. En el momento de la valoración tiene FC = 55 , presión arterial de 140/60 ,patrón de la respiración es normal y no tiene oxigenoterapia. Por último, los parámetros de la TA son normales.
  • 5. Reposo / Sueño: La paciente se siente descansada normalmente y duerme de 6 a 8 horas diarias más una siesta de aproximadamente 40 minutos cada día. No advierte ningún problema de sueño, por lo que no toma medicamentos para ello.
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual: Tiene mala audición y visión, ya que usa gafas y está operada de cataratas. No presenta prótesis oculares. Además, tiene el tacto, lenguaje, gusto y olfato normal. Sin embargo, algunas veces dice que tiene vértigo.
    Está consciente y orientada durante toda la entrevista. Tiene una memoria normal. Su nivel de estudios es universitarios y tiene capacidad para comprender. Es capaz de aprender, leer y comunicarse. No presenta dolor en el momento de la valoración, aunque cuando refiere dolor se le administra oxycontín y abstral.
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto: Tiene una autoestima baja. Su estado situacional es de temor y ansiedad. Tiene regular percepción de la imagen corporal y acepta sus cambios corporales.
  • 8. Rol / Relaciones: Vive sola, es viuda, no es cuidadora principal de ningún familiar y tiene apoyo familiar. Hay suficiente colaboración de familias y amigos, se integra en la comunidad, ha aceptado la pérdida de su marido y no tiene dificultades en el idioma.
  • 9. Sexualidad / Reproducción: La paciente comenta que “desde que su marido falleció no ha tenido nada con nadie“.
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: La paciente me comenta no haber tenido cambios importantes en los 2 últimos años. Normalmente las decisiones las toma conjuntamente con su hijo. Algunas veces dice estar estresada, aunque no se toma nada para relajarse. Por último no se autolesiona y tampoco presenta conductas violentas.
  • 11. Valores / Creencias: La paciente dice “no hay nada como la virgencita de candelaria, pero respeto a los testigos de Jehová y todo eso”.

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00249 - Riesgo de Úlceras por presión r/c el aumento del tiempo de inmovilidad sobre superficie dura 1º mañana
00249 - Riesgo de Úlceras por presión r/c el aumento del tiempo de inmovilidad sobre superficie dura 1º mañana
00046 - Deterioro de la integridad cutánea r/c edad extrema, humedad, inmovilización física, cambios 1º mañana
00046 - Deterioro de la integridad cutánea r/c edad extrema, humedad, inmovilización física, cambios 1º mañana

Resultados NOC

Intervenciones NIC