Caso clínico Nº FC/29/38/60-000278

Caso clínico Nº FC/29/38/60-000278
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Publicado por ADRIANA PEREZ SALVADOR el 21/12/2014

Enfermería Familiar y Comunitaria

FC/29/38/60-000278

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
MOVILIDAD FÍSICA LIMITADA
HOSPITALIZACIÓN

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 84 años Profesión: chofer País: España

Motivo de consulta: Paciente de 84 años sometido a una intervención de prótesis de cadera. No alergias conocidas.• Antecedentes personales: Diagnosticado de: HTA. DM tipo 2insulino dependiente, ACV Pontigo derecho en el 97, inestabilidad de la marcha, EPOC leve, Adenocarcinoma de próstata. Intervenido quirúrgicamente: Amigdalectomia, Absceso pancreático, Prostatectomia 1989, Hernia de hiato 2000, Prótesis rodilla izquierda, Catarata, Vitrectomia 2001,Clavo gamma en cadera izquierda Transfusión sanguínea previa sin complicaciones Habitos toxicos: Exfumador desde el 97, 40 cigarrillos al día. No bebedor Historia pre -anestésica: Anestesias previas: general, loco regional. Complicaciones de anestesias anteriores: retardo en despertar en intervención de quiste pancreático sin antecedentes familiares anestésicos de interés. Diagnostico: fractura pertrocanterea fémur derecho Destino posquirúrgico: ingreso hospitalario. Medicaciones actuales: Seretide, acuhaler, losec, spiriva, noctamid, adiro 100, lantus, novorapid, nervobion. Exploración física: Peso: 64 kg Talla: 1.60 m IMC: 25 NORMAL TA: 10864 mmhg

1. Respiración: Paciente que presenta un patrón respiratorio dentro de la normalidad. Padece de EPOC leve, bien controlado con la medicación que tiene prescrita. No presenta cianosis. Auscultación pulmonar y cardiaca sin hallazgos patológicos.
Rx tórax: no se aprecia patología aguda.
Analítica de sangre: hemoglobina y hematocrito ligeramente disminuidos y leucocitos elevados.
Pulsos periféricos presentes. Buena temperatura de la piel y buen rellenado vascular.
2. Alimentación / Hidratación: Correcta necesidad. El paciente se encuentra a dieta absoluta desde las 00:00 de la noche anterior a la intervención, hasta las 18:00 cuando empezara con la ingesta liquida. Presenta náuseas por la posible causa de los anestésicos administrados durante la intervención. Buena capacidad para realizar las actividades de alimentación.

Estado de la boca: Dientes en mal estado pero correcta hidratación de la boca.
Peso: 64Kg
Talla: 160cm
IMC: 25 Normal
Hábitos: Exfumador de 40 cigarrillos diarios desde el año 97 y no bebedor
3. Eliminación: Eliminación fecal: en el momento de la operación el paciente se encuentra en la camilla, por motivo de la anestesia raquídea, los esfínteres se relajan y el peristaltismo se para.
Eliminación urinaria: Presenta incontinencia por motivo de la anestesia, ya que relaja los esfínteres.
Diaforesis: no presenta.
Temperatura: en el quirófano hace mucho frío por lo que es necesario ponerle una manta de calor para aumentar su temperatura corporal. Se mantiene en una temperatura corporal normal.
el paciente es incapaz de levantarse al baño para orinar.Necesita el gitarro .
4. Movilidad / Postura: Paciente con limitación en la movilidad de su pierna derecha debido a fractura de la cabeza del fémur de la misma.
Portador de una prótesis en rodilla izquierda.
Portador de un clavo gamma en cadera izquierda.
5. Dormir / Descansar: El paciente se encuentra desorientado a causa que es sedado previo a la intervención mediante anestesia raquídea ( bupicaina hipervarica 0,5, lidocaína 1% y cloruro mórfico 0,1%) y se le administran relajantes musculares y co ayudantes anestésicos como son el propofol y el midazolam.

Sale de la intervención y el paciente permanece sedado y parece cansado.
La noche anterior tiene problemas para dormir debido al nerviosismo y se le da un noctamid 1mg para que pueda conciliar el sueño.
6. Vestirse / Desvertirse: Puede vestirse con ayuda.
7. Temperatura corporal: Temperatura corporal: 36.5ºC axilar.
Coloración de la piel: normal
Temperatura cutánea: templada
No presenta sudoración
Presenta escalofríos y pilo erección, junto con labios secos y agrietados
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Antes de la cirugía se le rasura y se le limpia con clorhexidina la zona a intervenir y antes de colocar los campos estériles se le tiñe la zona a intervenir con solución yodada para evitar infecciones.

Después de la intervención se le colocan unos redones para eliminar el exceso de líquido que se produce en la articulación.
9. Evitar peligros: Presenta dolor en la cadera en el memento del cambio de posición.
Presenta ansiedad, la cual la demuestra con su expresión facial, refiere estar asustado.
Presenta predisposición a la inflamación e infección:
Posee vía periférica en la mano izquierda.
Presenta disminuidos los mecanismos de defensa, debido a la cirugía.
Se encuentra en un ambiente adecuado y sano, el quirófano.
10. Comunicación / Relaciones sociales: El paciente se muestra a la llegada nervioso por la intervención. Ya ha sido intervenido en ocasiones anteriores, pero aún así nos dice que “le sigue dando un poco de miedo los quirófanos”. Lo encontramos ansioso pero con ganas de hablar. Parece que así se relaja.
Órganos de los sentidos funcionan correctamente (fue operado de cataratas y de una vitrectomía).
11. Valores / Creencias: no valorable
12. Autorrealización: Anteriormente a la caída, el hombre se valía por si sola aunque con ayuda, realizando todas las actividades de la vida diaria.
Se encuentra desanimado y angustiado por la operación.
Refiere que le gustaría encontrarse como antes para seguir realizando las mismas actividades que anteriormente.
13. Entretenimiento: En cuanto a esta necesidad, quizás la podemos considerar como no atendida, pues ha sido poco tiempo el que hemos podido estar con el paciente en el antequirófano, y durante la operación él se ha dormido. Sin embargo, hemos observado que se sentía un poco desanimado porque quería volver a hacer las cosas de casa, salir a pasear…y ahora mismo se sentía un poco inútil. Sin embargo, no hemos podido profundizar mucho en sus gustos o sus hábitos de vida.
14. Aprendizaje: no valorable.

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00011 - Estreñimiento r/c actividad física insuficiente, estrés emocional, opiáceos, embarazo, cambio en el patrón de alimentación habitual, y/o entre otros factores m/p falta de deposición
00110 - Déficit de autocuidado: uso del inodoro r/c deterioro musculoesquelético m/p falta de defecación	1º mañana	1º noche
00088 - Deterioro de la ambulación r/c deterioro musculoesquelético, deterioro del equilibrio, deterioro cognitivo, dolor y/o entre otros factores m/p dolor agudo	1º mañana	1º noche
00132 - Dolor agudo r/c agente lesivos (biológicos, químicos, físicos y/o psicológicos) m/p verbalización del paciente	1º mañana	1º noche

Resultados NOC

2102 - Nivel de dolor

Dolor referido

0208 - Movilidad

Mantenimiento de la posición corporal Ambulación

0501 - Eliminación intestinal

Estreñimiento

Intervenciones NIC

0450 - Manejo del estreñimientoimpactación

Instruir al paciente/familia sobre la relación entre dieta, ejercicio y la ingesta de líquidos para el estreñimiento/impactación Fomentar el aumento de la ingesta de líquidos, a menos que esté contraindicado Identificar los factores (medicamentos, reposo en cama y dieta) que pueden ser causa del estreñimiento o que contribuyan al mismo Comprobar movimientos intestinales, incluyendo frecuencia, consistencia, forma, volumen y color, si procede

0221 - Terapia de ejercicios: ambulación

Aplicar/proporcionar un dispositivo de ayuda (bastón, muletas o silla de ruedas, etc.) para la deambulación si el paciente no camina bien Enseñar al paciente a colocarse en la posición correcta durante el proceso de traslado Animar al paciente a sentarse en la cama, en un lado de la cama o en una silla, según tolerancia

1400 - Manejo del dolor

Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la experiencia del dolor (miedo, fatiga, monotonía y falta de conocimientos) Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes

Discusión del caso clínico

el paciente presenta dolor, deterioro de la movilidad, que le impide realizar solo algunas actividades de la vida diaria y por causa de la inmovilidad padece estreñimiento.