Caso clínico Nº FC/29/40/49-000120

Caso clínico Nº FC/29/40/49-000120
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Publicado por CARLA PUEYO BOROBIA el 22/03/2014

Enfermería Familiar y Comunitaria

FC/29/40/49-000120

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
ÚLCERAS POR PRESIÓN
ENCAMAMIENTO

Motivo de consulta

Sexo: Mujer Edad: 96 años Profesión: Jubilada País: España

Motivo de consulta: Paciente que hace una semana sufrió una caída en el domicilio y se fracturó la pelvis derecha. Ha sido dada de alta del Hospital y va a continuar con el reposo absoluto durante 40 días en su domicilio con una cuidadora, lleva pesa. Una de sus hijas llama al Centro de Salud solicitando cita a domicilio con la enfermera para curar úlcera por presión en sacro y valorar estado general. Portadora de sonda vesical. Se realiza plan de cuidados. Antecedentes personales: Intervenida quirúrgicamente de fractura de cadera derecha en el 2008. Autónoma para las actividades de la vida diaria hasta última caída. Sin alergias conocidas. No fumadora. No bebedora. Tiene cuatro hijas que viven en el mismo pueblo. Vacunas puestas correctamente según calendario vacunal. Dada de alta con clexane 40mg sc 1vez/día (la cuidadora se va a encargar de ponerlo, instruída en el Hospital) y Nolotil cápsulas 2-2-2, según dolor.

1. Respiración: Sin alteraciones
2. Alimentación / Hidratación: Alimentación saludable. Realiza 4 comidas al día. LLeva dentadura postiza. No signos de deshidratación. Toma abundante fibra para prevenir el estreñimiento.
3. Eliminación: Debido al encamamiento es portadora de sonda vesical nº18 de silicona. Sonda permeable. Cuidadora instruida en cuidados.
4. Movilidad / Postura: Reposo absoluto en cama por orden médica durante 40 días con una pesa. Pérdida de tono y fuerza muscular. Refiere dolor a pesar de Nolotil cápsulas 2-2-2 pautado. Tensión arterial dentro de los valores normales.
5. Dormir / Descansar: Duerme unas 7 horas aproximadamente.
6. Vestirse / Desvertirse: Ayuda total para vestirse y desvestirse. Lo realiza la cuidadora. Lleva camisón.
7. Temperatura corporal: Sin alteraciones.
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Úlcera por presión grado II en zona sacra. Tamaño de la úlcera de 2x2cm con tejido de epitelización. No signos de infección. Lleva protección en ambos talones. Buen estado de la piel. Ayuda total para higiene diaria. No precisa ayuda para peinarse ni para la higiene bucal ni de la dentadura.
9. Evitar peligros: Refiere dolor a pesar de medicación pautada. Realiza muecas de dolor. Episodios de depresión debido a la situación actual. Cama articulada con barras. Dolor controlado con medicación pautada. No signos de infección. Afebril.
10. Comunicación / Relaciones sociales: Consciente de la situación actual aunque refiere aburrirse de estar encamada. Tiene televisión, revistas y sudokus. Recibe visitas diarias por parte de su familia. Buena relación con la cuidadora.
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
12. Autorrealización: Sin alteraciones
13. Entretenimiento: Tiene televisión, revistas y sudokus. Recibe visitas diarias por parte de su familia.
14. Aprendizaje: Sin alteraciones

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00044 - Deterioro de la integridad tisular r/c deterioro de la movilidad física, factores mecánicos y/o alteración de la circulación m/p encamamiento, úlcera por presión	1º día
	00004 - Riesgo de infección r/c defensas primarias inadecuadas (rotura de la piel y/o destrucción tisular) m/p úlcera por presión	1º día
	00091 - Deterioro de la movilidad en la cama r/c deterioro musculoesquelético m/p encamamiento	1º día
	00040 - Riesgo de síndrome de desuso r/c parálisis, inmovilización mecánica y/o inmovilización prescrita m/p encamamiento	1º día
	00132 - Dolor agudo r/c agente lesivos (biológicos, químicos, físicos y/o psicológicos) m/p fractura de pelvis	1º día

Resultados NOC

0205 - Consecuencias de la inmovilidad: psicocognitivas

Depresión

0204 - Consecuencias de la inmovilidad: fisiológicas

Tono muscular

2102 - Nivel de dolor

Dolor referido

0702 - Estado inmune

Detección de infecciones actuales

1103 - Curación de la herida: por segunda intención

Granulación Disminución del tamaño de la herida

Intervenciones NIC

3520 - Cuidados de las úlceras por presión

Utilizar camas y colchones especiales, si procedeAsegurar una ingesta dietética adecuada Aplicar ungüentos, si procede Controlar el color, la temperatura, el edema, la humedad y la apariencia de la piel circundante Describir las características de la úlcera a intervalos regulares, incluyendo tamaño (longitud, anchura y profundidad), estadio (I-IV), posición, exudación, granulación o tejido necrótico y epitelización

0740 - Cuidados del paciente encamado

Controlar la función urinaria Realizar ejercicios de margen de movimiento pasivos y/o activos Vigilar el estado de la piel Mantener la ropa de cama limpia, seca y libre de arrugas

1400 - Manejo del dolor

Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición/duración, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida (sueño, apetito, actividad, función cognoscitiva, humor, relaciones, trabajo y responsabilidad de roles) Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes

Discusión del caso clínico

Buena evolución de la úlcera por presión. Cicatrizó al mes ya que estuvo 40 días encamada. La sonda vesical fue retirada cuando empezó a utilizar la silla de ruedas, actualmente lleva pañal. Carece de dolor. La cuidadora y la familia colaboro con los cuidados.