Caso clínico Nº FC/29/48-000090

Caso clínico Nº FC/29/48-000090
0

Publicado por BEATRIZ DÍAZ-RASERÓN IZQUIERDO el 10/03/2014

Enfermería Familiar y Comunitaria

FC/29/48-000090

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
HERIDAS

Motivo de consulta

Sexo: Mujer Edad: 64 años Profesión: Ama de casa País: España

Motivo de consulta: Paciente que acude a su centro de atención continuada por caida en la calle tras tropezar con un bordillo. Presenta herida por laceración en rodilla derecha y dolor en costado. Antecedentes personales: No alergias conocidas. DM tipo 2, insomnio. Exfumadora ocasional de cigarrillos. Correcta vacunación antitetánica. Tratamiento farmacológico habitual: metformina 850 y valeriana plus.

1. Respiración: Sin alteraciones
2. Alimentación / Hidratación: Sin alteraciones
3. Eliminación: Sin alteraciones
4. Movilidad / Postura: Sin alteraciones
5. Dormir / Descansar: Sin alteraciones
6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones
7. Temperatura corporal: Sin alteraciones
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Determinar las características de la herida (tamaño y localización de la herida, aproximación de los bordes, contusión cutánea circundante, secreción purulente, estado de epitelización, granulación o necrosis, etc.)
9. Evitar peligros: Valorar los signos de infección causados por la herida cutánea o mucosa. Valorar el nivel de dolor referido.
Valorar el manejo de niveles de glucosa en sangre.
10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
12. Autorrealización: Sin alteraciones
13. Entretenimiento: Sin alteraciones
14. Aprendizaje: Sin alteraciones

1. Percepción / Control de la salud: Valorar los signos de infección causados por la herida cutánea o mucosa. Valorar el nivel de dolor referido.
2. Nutricional / Metabólico: Determinar el manejo de su diabetes
3. Eliminación: sin alteraciones
4. Actividad / Ejercicio: Valora incapacidad que puede producir la herida y el dolor producido por esta.
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual: sin alteraciones
7. Autopercepción / Autoconcepto: sin alteraciones
8. Rol / Relaciones: sin alteracion
9. Sexualidad / Reproducción: sin alteraciones
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: sin alteraciones
11. Valores / Creencias: sin alteraciones

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00004 - Riesgo de infección r/c defensas primarias inadecuadas (rotura de la piel y/o destrucción tisular)	1º día	4º día
00044 - Deterioro de la integridad tisular r/c irritantes químicos, factores mecánicos, factores nutricionales, radiación, alteración de la circulación y/o entre otros factores m/p herida visible	1º día	4º día
00132 - Dolor agudo r/c agentes lesivos (físicos) m/p datos subjetivos de la paciente	1º día	3º día

Resultados NOC

0702 - Estado inmune

infeciones recurrentes

002102 - Nivel del dolor

Dolor referido

1103 - Curación de la herida: por segunda intención

Granulación Disminución del tamaño de la herida

1820 - conocimiento: control de la diabetes

Descripción de la prevención de hiperglucemia

Intervenciones NIC

1800 - Ayuda al autocuidado

Comprobar la capacidad del paciente para ejercer autocuidados independientes

2210 - Administración de analgésicos

Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo

3660 - Cuidados de las heridas

Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido en la herida Aplicar un ungüento adecuado a la piel/lesión, si procede Limpiar con solución salina normal o un limpiador no tóxico, si procede Monitorizar las características de la herida, incluyendo drenaje, color, tamaño y olor

2120 - Manejo de la hiperglucemia

verificar niveles de glucemia capilar

Discusión del caso clínico

En este caso donde hay una herida en la que no se pueden aproximar bordes, es importante enseñar a la paciente unos cuidados óptimos de la herida y debe saber también que un adecuado control de sus cifras de glucemia favorecerán una recuperación más temprana. Hay que identificar signos de infección de forma precoz si se produjeran porque eso también influye en la pronta curación de las heridas. No haría falta vacunación antitetanica por llevar al día el calendario vacunacional.
Como enfermeras evaluariamos la herida cada 48-72 horas para verificar la evolución positiva de la paciente y si el PAE elaborado es adecuado o hay que modicaficar algún contenido.