Caso clínico Nº FC/29/48-000483

Publicado por JUDIT DE SANTOS JIMENEZ el 30/05/2017

Enfermería Familiar y Comunitaria

FC/29/48-000483

  • DOLOR AGUDO
  • HERIDAS

Sexo: Hombre Edad: 33 años Profesión: estudiante País: España

Motivo de consulta: Hombre de 33 años que acude a la consulta de enfermería de centro de salud para curas tras exéresis de sinus pilonoidal.

  • 1. Respiración:
  • 2. Alimentación / Hidratación:
  • 3. Eliminación:
  • 4. Movilidad / Postura:
  • 5. Dormir / Descansar:
  • 6. Vestirse / Desvertirse:
  • 7. Temperatura corporal:
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas:
  • 9. Evitar peligros:
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales:
  • 11. Valores / Creencias:
  • 12. Autorrealización:
  • 13. Entretenimiento:
  • 14. Aprendizaje:
  • 1. Percepción / Control de la salud: hombre de 33 años que acude a consulta de enfermería de ap, para realizarle curas seriadas tras exéresis quirúrgica de sinus pilonidal. AP de sinus anterior intervenido. Sin otros ap de interés.
    No RAM ni alergias conocidas.
    Llega a nuestra consulta con dolor moderado, EVA 6, que cede con analgésicos pautados, ibuprogfeno c/8 horas, alternando con paracetamol 1 g. Primera cura, herida qx que cerrará por segunda intención de dimensiones 4x6 y 5-6 cm de profundidad, buesn aspecto, limpia, no sg de infección. se decide cura húmeda con el acuerdo del paciente.
  • 2. Nutricional / Metabólico: herida en región coccigea con unas dimensiones 4x5x6 cm de profundidad que mantiene perfusión tisular, sin signos de infección, presenta tejido de granulación, con bordes definidos, con piel perilesional sin alteración, que viene con cura seca del quirófano.
    buen estado nutricional e hidratación, recomendándose continuar con el mismo y asegurar proteinas de alto valor biológico
  • 3. Eliminación: Sin alteraciones. mayor cuidado para mantener limpieza de la herida en la defecación.
  • 4. Actividad / Ejercicio: Actividad limitada por herida y dolor. Mantiene una actividad muy ligera y disminuida comparada previa a la intervención.
    No sedentarismo, dificultad en sedestación. Uso de almohadillado.
    Absentismo laboral actual por la patología
  • 5. Reposo / Sueño: Presenta dolor en escala EVA de 6 a nuestra recepción. Mantiene perfusión tisular, sin signos de infección, con bordes definidos y sin alteraciñon. no supura, no mal olor de la herida.
    Con la analgesia pautada le permite el descanso nocturno. Por el día duerme media hora tras la comida.
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual: El mayor dolor registrado hasta nuestra recepcion ha sido un EVA: 7-8, que aumenta y disminuye en función de la posición, las curas, y el momento. El paciente refiere malestar por el dolor aunque buena disposición para manejarlo con analgesia
    adaptado a su limitación en la movilidad habitual.Higiene personal, que aunque mantiene, le cuesta realizarla por la herida y el apósito.
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto: inquieto por la pérdida de intimidad en las curas.
    Malestar por la disminución de su actividad física y laboral.
  • 8. Rol / Relaciones: sin alteraciones
  • 9. Sexualidad / Reproducción: alteracion en la frecuencia de las relaciones sexuales
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: sin alteraciones
  • 11. Valores / Creencias: sin alteraciones

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00004 - Riesgo de infección r/c defensas primarias inadecuadas (rotura de la piel y/o destrucción tisular) 1º semana
00044 - Deterioro de la integridad tisular r/c irritantes químicos, factores mecánicos, factores nutricionales, radiación, alteración de la circulación y/o entre otros factores 1º semana
00132 - Dolor agudo r/c agentes lesivos (físicos) 1º semana

Resultados NOC

1102 - Curación de la herida: por primera intención

Secreción purulenta Aproximación de los bordes de la herida

2101 - Dolor: efectos nocivos

Movilidad física alterada Higiene personal alterada

1103 - Curación de la herida: por segunda intención

Secreción purulenta Disminución del tamaño de la herida

Intervenciones NIC

3440 - Cuidados del sitio de incisión

Enseñar al paciente y/o a la familia a cuidar la incisión, incluyendo signos y síntomas de infección Observar si hay signos y síntomas de infección en la incisión Limpiar la zona que rodea la incisión con una solución antiséptica apropiada

2210 - Administración de analgésicos

Administrar analgésicos y/o fármacos complementarios cuando sea necesario para potenciar la analgesia ADEMAS DEL ANALGÉSICO PAUTADO: AINE+ PARACETAMOL 1G ALTERNANDO, SE AÑADE NOLOTIL EN AMPOLLAS UNA HORA ANTES DE LA CURA PARA ALIVIAR DOLOR

3660 - Cuidados de las heridas

Limpiar con solución salina normal o un limpiador no tóxico, si procede Monitorizar las características de la herida, incluyendo drenaje, color, tamaño y olor

TRAS VALORAR LA HERIDA Y REPASAR BIBLIOGRAFÍA NOS DECANTAMOS POR USAR UN PROTOCOLO DE CURA HÚMEDA PARA SINUS PILONIDAL CON HIDROCOLOIDE DE HIDROFIBRA CON AG (POR CONSIDERARSE HERIDAS INFECTADAS DESDE EL INICIO)+ ESPUMA DE POLIURETANO+ HIDROCOLOIDE COMO APÓSITO ABSORVENTE Y OCLUSIVO. POR LA BUENA EVOLUCIÓN DE LA HERIDA SE DECIDE MANTENER LA CURA C/ 48 H. CON COLABORACIÓN FAMILIAR. EN LA SEGUNDA SEMANA AUNQUE EL DOLOR PARECE QUE AUMNENTÓ, SE CONTROLÓ CON METAMIZOL ORAL PREVIA CURA, DEJANDO DE NECESITARLO A LA SEMANA SIGUIENTE POR SIMINUCIÓN DEL MISMO. A LAS 6 SEMANAS +3 LA HERIDA HABÍA CICATRIZADO POR COMPLETO.



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