Caso clínico Nº FC/29/48/62-000169

Caso clínico Nº FC/29/48/62-000169
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Publicado por ANA ISABEL RIOS BOTANA el 29/05/2014

Enfermería Familiar y Comunitaria

FC/29/48/62-000169

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
ANSIEDAD / ESTRÉS
HERIDAS

Motivo de consulta

Sexo: Mujer Edad: 41 años Profesión: Profesora País: España

Motivo de consulta: Mujer de 41 años en posoperatorio inmediato tras cirugía laparoscópica(colecistectomía).Ha acudido al Servicios de Urgencias por dolor intenso de 4-5h de evolución que no cede con analgésicos ,fiebre y vómitos.Se decide intervención .Presenta alergias al "Metamizol".Fumadora de 3-4 cigarrillos al día.Va al gimnasio 2 veces a la semana y pasea de forma ocasional.Tiene un hijo de 4 años.No otros embarazos.Toma anticonceptivos orales.Antecedentes familiares:padre diabético(en tratamiento con antidiabéticos orales) y madre con antecedentes sin interés.

1. Respiración: Es fumadora.No presenta disnea.
2. Alimentación / Hidratación: Refiere sed(inicio de tolerancia a las 6h postintervención).Evitar estreñimiento.
3. Eliminación: Pendiente de orinar.Episodio de pequeña cantidad de vómito bilioso al llegar a la Unidad.
4. Movilidad / Postura: Decúbito supino.Inicio de movilidad a las 6h postintervención.
5. Dormir / Descansar: Tendencia a somnolencia.
6. Vestirse / Desvertirse:
7. Temperatura corporal: Afebril.
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Heridas quirúrgicas(4)en zona abdominal, de los agujeros propios de laparoscopia(uno de ellos muy manchado).
9. Evitar peligros: La paciente refiere encontarse inquieta y con dolor aunque se queda dormida enseguida(se le está infundiendo un Paracetamol IV).Se tranquiliza al ver a su familia.Preocupada la paciente y la familia al ver un apósito con sangre.
10. Comunicación / Relaciones sociales:
11. Valores / Creencias:
12. Autorrealización: La paciente pregunta si le quedarán marcas en le abdomen.
13. Entretenimiento:
14. Aprendizaje:

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00134 - Náuseas r/c ansiedad m/p malestar e inquietud	1º día
	00095 - Insomnio r/c ansiedad y/o estrés m/p nerviosismo	1º día
	00032 - Patrón respiratorio ineficaz r/c ansiedad	1º día
	00004 - Riesgo de infección r/c defensas primarias inadecuadas (rotura de la piel y/o destrucción tisular) m/p elevación de temperatura	1º día
	00132 - Dolor agudo r/c agentes lesivos (físicos) m/p molestias y dolor en zona afectada	1º día
	00179 - control glucemia	1º día

Resultados NOC

1212 - Nivel de estrés

Inquietud

1102 - Curación de la herida: por primera intención

Aproximación de los bordes de la herida

2101 - Dolor: efectos nocivos

Trastorno del sueño Higiene personal alterada

0004 - Sueño

Dificultad para conciliar el sueño

2107 - Severidad de las náuseas y los vómitos

Frecuencia de las náuseas

002102 - Nivel del dolor

Duración de los episodios de dolor Dolor referido

0403 - Estado respiratorio: ventilación

Intervenciones NIC

4160 - Control de hemorragias

Observar si hay signos y síntomas de hemorragia persistente (comprobar si hay sangre franca u oculta en todas las secreciones)

3440 - Cuidados del sitio de incisión

Enseñar al paciente y/o a la familia a cuidar la incisión, incluyendo signos y síntomas de infección Retirar las suturas, grapas o clips, si está indicado Observar si hay signos y síntomas de infección en la incisión Limpiar la zona que rodea la incisión con una solución antiséptica apropiada

2300 - Administración de medicación

Administrar la medicación con la técnica y vía adecuadas Prescribir y/o recomendar medicamentos, si procede, de acuerdo con la autoridad de prescripciones

1800 - Ayuda al autocuidado

Enseñar a los padres/familia a fomentar la independencia, para intervenir solamente cuando el paciente no pueda realizar la acción dada Comprobar la capacidad del paciente para ejercer autocuidados independientes

2210 - Administración de analgésicos

Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo

0460 - Manejo de la diarrea

Vigilancia de consistencia y número de deposiciones.

6550 - Protección contra las infecciones

Inspeccionar el estado de cualquier incisión/herida quirúrgica

5820 - Disminución de la ansiedad

Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación estresante

3660 - Cuidados de las heridas

Cuidar el sitio de incisión, según sea necesario Limpiar con solución salina normal o un limpiador no tóxico, si procede

Discusión del caso clínico

La paciente tras paso de 6-8h en planta refiere menos dolor tras administración de analgesia indicada.Puesto antihemético a su ingreso.Apósitos limpios.Inicio de deambulación para ir al WC a orinar con mucha dificultad.Ha tolerado liquidos a las 6h.Se saliniza la vía y descansa tras toma de tila.Al día siguiente dada de ALTA tras dadas recomendaciones para realización de la cura(tras baño,limpiar con suero salino y desinfectante previa aplicación de secador para evitar humedad entre grapas)para la toma de dieta pobre en grasas y para la deambulación en la medida de sus posibilidades.