Caso clínico Nº FC/29/49-000098

Caso clínico Nº FC/29/49-000098
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Publicado por AINHOA LASA ABENDAÑO el 13/03/2014

Enfermería Familiar y Comunitaria

FC/29/49-000098

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
ÚLCERAS POR PRESIÓN

Motivo de consulta

Sexo: Mujer Edad: 87 años Profesión: AGRICULTORA País: España

Motivo de consulta: Elvira vive sola en casa de campo de zona rural, desde que su único hijo se fue por trabajo a la ciudad. Es atendida por una cuidadora que la atiende las 24h, ésta acude al centro de salud y solicita a la enfermera visita domiciliaria porque la paciente está encamada y presenta herida en zona sacra y se queja de dolor, se trata de una UPP. No alergias conocidas. Tratamiento farmacológico por HTA. Deterioro cognitivo progresivo que ha acabado en demencia.

1. Respiración:
2. Alimentación / Hidratación: Alimentación variada, frutas, verduras, carnes, pescados en forma de purés o tamizados. Líquidos entre un litro y medio y dos cada 24h.
3. Eliminación: Sin alteraciones.
4. Movilidad / Postura: Muy limitada, consecuencia de su enfermedad avanzada. Permanece encamada la mayoria del tiempo, es trasladada al sillón 2 horas a la tarde.
5. Dormir / Descansar: Aunque hay alguna noche que se despierta, normalmente descansa.
6. Vestirse / Desvertirse: Patrón que cubre su cuidadora.
7. Temperatura corporal: Sin alteraciones.
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: UPP en zona sacra de 2º grado . Tamaño: 1cm x1cmx0,5cm de profundidad.
9. Evitar peligros: Muestra signos de dolor estando en cama y a la movilización.
10. Comunicación / Relaciones sociales: Recibe visita diaria de una vecina.
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones.
12. Autorrealización: Sin alteraciones.
13. Entretenimiento: Sin alteraciones.
14. Aprendizaje: Sin alteraciones.

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00046 - Deterioro de la integridad cutánea r/c edad extrema, humedad, inmovilización física, cambios en la turgencia de la piel, deterioro de la sensibilidad y/o prominencias óseas m/p úlcera por presión	1º día
00004 - Riesgo de infección r/c defensas primarias inadecuadas (rotura de la piel y/o destrucción tisular)	1º día	5º día
00132 - Dolor agudo r/c agentes lesivos (físicos) m/p úlcera por presión	1º día	5º día

Resultados NOC

002102 - Nivel del dolor

Muecas de dolor Dolor referido

1103 - Curación de la herida: por segunda intención

Granulación Disminución del tamaño de la herida

Intervenciones NIC

3520 - Cuidados de las úlceras por presión

Utilizar camas y colchones especiales, si procedeAsegurar una ingesta dietética adecuada Cambiar de posición cada 1-2 horas para evitar la presión prolongada Controlar el color, la temperatura, el edema, la humedad y la apariencia de la piel circundante Describir las características de la úlcera a intervalos regulares, incluyendo tamaño (longitud, anchura y profundidad), estadio (I-IV), posición, exudación, granulación o tejido necrótico y epitelización

3500 - Manejo de presiones

Observar si hay zonas de enrojecimiento o solución de continuidad de la piel Girar al paciente inmovilizado al menos cada 2 horas, de acuerdo con el programa específico

2390 - Prescribir medicación

Observar los efectos terapéuticos y adversos de la medicación Enseñar al paciente y/o a la familia el método de administración de la medicación, si procede Escribir la receta, con el nombre del fármaco e incluyendo la dosis y las instrucciones de administración

2210 - Administración de analgésicos

Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo

1400 - Manejo del dolor

Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición/duración, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida (sueño, apetito, actividad, función cognoscitiva, humor, relaciones, trabajo y responsabilidad de roles) Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes