Caso clínico Nº FC/30/40/48-000521

Publicado por MARÍA CELESTE BAYO IZQUIERDO el 07/12/2017

Enfermería Familiar y Comunitaria

FC/30/40/48-000521

  • DOLOR CRÓNICO
  • HERIDAS
  • ENCAMAMIENTO

Sexo: Mujer Edad: 68 años Profesión: Ama de casa País: España

Motivo de consulta: Llama la cuidadora de la pacte, por una herida junto a la uña del primer dedo del pie dcho, de la que además le sale un líquido sanguinolento. Solicita valoración por su enfermera del Centro de Salud. Se trata de una paciente diagnosticada de Siringomielia hace más de 30 años, ahora es totalmente dependiente, su tipo de vida es de la cama al sillón, con ayuda de una grúa. en tratamiento con Duloxetina de 60 mg, Simbastatina 20 mg, Lorazepam 1 mg, Duphaclac solución, oxigenoterapia 15 horas diarias + CPAP para dormir, ocasionalmente toma Cafiaspirina, Micralax o enema Casen.

  • 1. Respiración: precisa oxigeno 15 horas diarias. CPAP para dormir
  • 2. Alimentación / Hidratación: ausencia de varias piezas dentales. dieta rica en fibras, bien hidratada
  • 3. Eliminación: incontinencia refleja, uso de pañales. estreñimiento crónico
  • 4. Movilidad / Postura: deterioro del tono muscular, pie equino, movilidad sillón - cama con grúa
  • 5. Dormir / Descansar: precisa medicación para conciliar el sueño. duerme con los pies destapados, porque el roce de la sábana provoca dolor en la zona de la herida
  • 6. Vestirse / Desvertirse: dependencia total
  • 7. Temperatura corporal: distermia provocada por su enfermedad crónica.
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Determinar las características de la herida (tamaño y localización de la herida, aproximación de los bordes, contusión cutánea circundante, secreción purulente, estado de epitelización, granulación o necrosis, etc.)
  • 9. Evitar peligros: Determinar el grado de dolor referido por el paciente, asi como la duración de cada episodio de dolor. Determinar las consecuencias que tiene para el paciente el dolor que sufre (absentismo laboral, alteración de la eliminación intestinal, alteración en la concentración mental, alteración de la higiene personal, trastornos de la movilidad, afectación del sueño, etc.). Determintar las consecuencias psicológicas del dolor (ansiedad, depresión, miedo, tristeza, etc.)
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales: buena relación familiar. vive con una cuidadora. es capaz de usar el teléfono analógico
  • 11. Valores / Creencias: católica practicante
  • 12. Autorrealización: no valorable
  • 13. Entretenimiento: oir radio, ver TV
  • 14. Aprendizaje: non valorable
  • 1. Percepción / Control de la salud: Valorar los signos de infección causados por la herida cutánea o mucosa. Valorar el nivel de dolor referido.
  • 2. Nutricional / Metabólico: Determinar las características de la herida (tamaño y localización de la herida, aproximación de los bordes, contusión cutánea circundante, secreción purulente, estado de epitelización, granulación o necrosis, etc.)
  • 3. Eliminación: incontinencia urinaria refleja, uso de pañal. Estreñimiento
  • 4. Actividad / Ejercicio: Valorar las consecuencias físicas (ileo paralítico, movimiento articular, tono muscular, etc.) y psicocognitivas (apatía, autoestima, depresión, etc.) de la inmovilidad. Valorar el deterioro de la perfusión tisular periférica, determinando si hay sintomas relevantes como el dolor y/o el hormigueo en extremidades. Valorar el deterioro de la perfusión cardíaca, midiendo la tensión arterial.
  • 5. Reposo / Sueño: Valorar el deterioro de la perfusión tisular periférica, determinando si hay sintomas relevantes como el dolor, parestesias y/o el hormigueo en extremidades.
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual: Valorar el grado de dolor referido por el paciente.
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto: no valorable
  • 8. Rol / Relaciones: buena red de apoyo familiar. cuidadora 24 horas/365dias
  • 9. Sexualidad / Reproducción: no valorable
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: precisa de medicación para e ldolor de su patología de base
  • 11. Valores / Creencias: católica practicante

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00004 - Riesgo de infección r/c defensas primarias inadecuadas (rotura de la piel y/o destrucción tisular) 1º semana
00044 - Deterioro de la integridad tisular r/c irritantes químicos, factores mecánicos, factores nutricionales, radiación, alteración de la circulación y/o entre otros factores 1º semana
00132 - Dolor agudo r/c agentes lesivos (físicos) 1º semana
00133 - Dolor crónico r/c incapacidad física crónica 1º semana

Resultados NOC

2102 - Nivel de dolor

Dolor referido Dolor referido

1101 - Integridad tisular: piel y membranas mucosas

Integridad de la piel

1103 - Curación de la herida: por segunda intención

Disminución del tamaño de la herida

Intervenciones NIC

0740 - Cuidados del paciente encamado

Monitorizar el estado pulmonar Controlar la función urinaria Ayudar con las medidas de higiene Realizar ejercicios de margen de movimiento pasivos y/o activos Vigilar el estado de la piel Girar al paciente inmovilizado al menos cada 2 horas, de acuerdo con un programa específico Mantener la ropa de cama limpia, seca y libre de arrugas Colocar al paciente sobre una cama o colchón terapéutico adecuado

5270 - Apoyo emocional

Proporcionar ayuda en la toma de decisiones Proporcionar apoyo durante la negación, ira, negociación y aceptación de las fases del sentimiento de pena Animar al paciente a que exprese los sentimientos de ansiedad, ira o tristeza Comentar la experiencia emocional con el paciente

6550 - Protección contra las infecciones

Administrar un agente de inmunización, si resulta oportuno Inspeccionar el estado de cualquier incisión/herida quirúrgica Mantener las normas de asepsia para el paciente de riesgo Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada

1400 - Manejo del dolor

Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la experiencia del dolor (miedo, fatiga, monotonía y falta de conocimientos) Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes

3660 - Cuidados de las heridas

Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido en la herida Cuidar el sitio de incisión, según sea necesario Aplicar un ungüento adecuado a la piel/lesión, si procede Limpiar con solución salina normal o un limpiador no tóxico, si procede Monitorizar las características de la herida, incluyendo drenaje, color, tamaño y olor

se realizaron curas a días alternos de la herida del dedo del pie izquierdo, se solicito interconsulta con su medico de cabecera, que le prescribió un antibiótico vía oral. igualmente se realizo una valoración del estado general de la paciente y se acordó con la cuidadora que iremos al menos una vez al mes para valoraciones periódicas. la paciente sigue el régimen terapeutico prescrito para sus patologías, buen estado de higiene y alimentación y cuidado de su entorno.



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