Caso clínico Nº FC/38/1249/1132-000172


Publicado por ESTIBALIZ GIL ARRIOLA el 01/06/2014

Enfermería Familiar y Comunitaria

FC/38/1249/1132-000172

  • MOVILIDAD FÍSICA LIMITADA
  • DIABETES MELLITUS
  • FRACTURA FEMUR

Sexo: Hombre Edad: 84 años Profesión: Jubilado País: España

Motivo de consulta: Motivos de ingreso: Caída en el domicilio tras perder el conocimiento. Alergias conocidas: Ninguna. Medicación que toma en su domicilio: - Paracetamol 500 mg oral, 2 comprimidos -si dolor ‐ Xalatán colirio R, 1 gota en
c/ ojo
por la noche. - Metformina 850 mg oral, 1 comprimido c/12
h Antecedentes patológicos de interés: - Artrosis 
de 
cadera (
Diagnóstico
 2006) - I.Q.
 cataratas (Diagnóstico 2008) - Hipercolesterolemia. (Diagnóstico
 2008) - Glaucoma (Diagnóstico 
2009) - Diabetes Mellitus
 tipo 
II (Diagnóstico
 
2014) Enfermedad actual: Ingresa
 a
 través
 del
 servicio
 de
 urgencias
 tras
 sufrir
 episodio
 de
 pérdida
 conciencia
 en
 su
 domicilio
 por
 hipoglucemia.
 Como
 consecuencia
 de
 la
 caída
 sufrió
 fractura
 de
 cuello
 de
 fémur
 que
 precisó
 intervención
 quirúrgica
 hace
 4
 días. 
Presenta
 dolor
 y
 dificultad
 en
 la
 deambulación. Tratamiento médico: - Xalatán
 colirio R, 
1
 gota 
en 
c/ ojo 
por 
la
 noche. - Metformina 
850 
mg
 oral, 
1 
comprimido 
c/ 12
h.
 - Paracetamol
 1 g. i.v. 
c/8h. - Nolotil 1 ampolla
 i.v. ‐ si 
persiste
 el
 dolor ‐ 
máximo
 c/8h. - Medias
 de
 compresión.

  • 1. Respiración: Sin alteraciones
  • 2. Alimentación / Hidratación: Valorar la capacidad del paciente para realizar las actividades de alimentación.
  • 3. Eliminación: Valorar la capacidad del paciente para realizar las actividades de evacuación.
  • 4. Movilidad / Postura: Valorar la caoacidad del paciente para ambular, mantener la posioón corporal, realizar una marcha eficaz, bajar y subir.
  • 5. Dormir / Descansar: Valorar la capacidad del paciente para preparar la vestimenta y vestirse.
  • 6. Vestirse / Desvertirse: Valorar la capacidad del paciente para vestirse/desvestirse.
  • 7. Temperatura corporal: Sin alteraciones.
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Valorar la capacidad del paciente para realizar las actividades de baño/higiene.
  • 9. Evitar peligros: Determinar el grado de dolor referudo por el paciente, así como la existencia de irritabilidad e inquietud. Determinar el grado de seguridad del hogar del paciente, así como su conducta frente a la prevención de lesiones.
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales: Valorar los sentimientos del paciente (autoestima, desesperanza, tristeza, depresión, etc.)
  • 11. Valores / Creencias: Sin aleraciones.
  • 12. Autorrealización: Valorar grado de adapatación a la discapacidad física.
  • 13. Entretenimiento: Sin alteraciones.
  • 14. Aprendizaje: Sin alteraciones.
  • 1. Percepción / Control de la salud: Determinar el grado de seguridad del hogar del paciente, asi como su conducta frente a la prevención de lesiones.
  • 2. Nutricional / Metabólico: Sin alteraciones
  • 3. Eliminación: Sin alteraciones
  • 4. Actividad / Ejercicio: Valorar la capacidad del paciente para ambular, mantener la posición corporal, realizar una marcha eficaz, bajar y subir escaleras. Valorar la capacidad del paciente para realizar las actividades de alimentación. Valorar la capacidad del paciente para realizar las actividades de baño/higiene. Valorar la capacidad del paciente para realizar las actividades de evacuación. Valorar la capacidad del paciente para preparar la vestimenta y vestirse.
  • 5. Reposo / Sueño: Sin alteraciones
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual: Valorar el grado de adaptación a la discapacidad física. Determinar el grado de dolor referido por el paciente, asi como la existencia de irritabilidad e inquietud.
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto: Valorar los sentimientos del paciente (autoestima, desesperanza, tristeza, depresión, etc.).
  • 8. Rol / Relaciones: Sin alteraciones
  • 9. Sexualidad / Reproducción: Sin aleraciones
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: Sin alteraciones
  • 11. Valores / Creencias: Sin alteraciones

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00153 - Riesgo de baja autoestima situacional r/c deterioro funcional m/p apatia y desesperanza 1º mes 3º mes
00110 - Déficit de autocuidado: uso del inodoro r/c deterioro musculoesquelético m/p dificultad y dolor en movimientos 1º mes 3º mes
00109 - Déficit de autocuidado: vestido r/c deterioro musculoesquelético m/p dificultad y dolor en movimientos 1º mes 3º mes
00108 - Déficit de autocuidado: baño r/c deterioro musculoesquelético m/p dificultad y dolor en movimientos 1º mes 3º mes
00155 - Riesgo de caídas r/c protesis en extremidades inferiores, uso de dispositivos de ayuda, deterioro de la movilidad física y/o entre otros factores m/p inestabilidad en los movimientos. 1º mes 3º mes
00035 - Riesgo de lesión r/c alteración de la movilidad m/p inestabilidad en la marcha. 1º mes 3º mes
00155 - Riesgo de caidas m/p hipoglucemia 1º mes 3º mes
00179 - Riesgo de nivel de glucemia inestable r/c Diabetes Mellitus tipo II m/p hipoglucemia, caída y traumatismo de femur 1º mes 3º mes

Resultados NOC

1208 - Nivel de depresión

Tristeza

1201 - Esperanza

Expresión de confianza

1910 - Ambiente seguro del hogar

Reorganización del mobiliario para reducir riesgos Provisión de iluminación interior Espacio para desplazarse con seguridad por la vivienda

1909 - Conducta de prevención de caídas

Colocación de barreras para prevenir caídas

0300 - Autocuidados: actividades de la vida diaria (AVD)

Uso del inodoro Se baña Higiene

0200 - Ambular

Sube escaleras Baja escaleras Camina con marcha eficaz Anda por la casa

1308 - Adaptación a la discapacidad física

Se adapta a limitaciones funcionales

1205 - Autoestima

Aceptación de las propias limitaciones

0208 - Movilidad

Ambulación

Intervenciones NIC

5330 - Control del humor

Prescribir, ajustar e interrumpir medicaciones utilizadas para tratar el humor alterado

5310 - Dar esperanza

Implicar al paciente activamente en sus propios cuidados

6486 - Manejo ambiental: seguridad

Identificar las necesidades de seguridad, según la función física y cognoscitiva y el historial de conducta del paciente

0224 - Terapia de ejercicios: movilidad articular

Realizar ejercicios pasivos o asistidos, si está indicado

0221 - Terapia de ejercicios: ambulación

Aplicar/proporcionar un dispositivo de ayuda (bastón, muletas o silla de ruedas, etc.) para la deambulación si el paciente no camina bien Enseñar al paciente a colocarse en la posición correcta durante el proceso de traslado Animar al paciente a sentarse en la cama, en un lado de la cama o en una silla, según tolerancia

6490 - Prevención de caídas

Proporcionar dispositivos de ayuda (bastón o barra de apoyo para caminar) para conseguir una deambulación estable

1800 - Ayuda al autocuidado

Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir los autocuidados

5400 - Potenciación de la autoestima

Proporcionar experiencias que aumenten la autonomía del paciente, si procede

1400 - Manejo del dolor

Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes

Paciente que tras hipoglucemia y perdida de consciencia se fractura el fémur.
Tras I.Q. se aprecia baja autoestima y déficit en autocuidados por dificultad y dolor en los movimientos. También gran riesgo de lesión y caídas por repetición de hipoglucemia y movilidad física limitada.
Durante el primer mes se realizan intervenciones correspondientes al manejo del dolor, ayuda en el autocuidado, potenciación del autoestima y control del humor, prevención de caídas, manejo ambiental seguro y las terapias de ejercicios en movilidad articular y deambulación.
Tras dichas intervenciones logrará una visible mejoría en el segundo mes.
En el tercer mes tras I.Q. se aprecia completa curación y resolución en las anteriores alteraciones.