Caso clínico Nº FC/38/48-000369


Publicado por Mª ISABEL HERREROS GIBAJA el 27/03/2015

Enfermería Familiar y Comunitaria

FC/38/48-000369

  • MOVILIDAD FÍSICA LIMITADA
  • HERIDAS

Sexo: Mujer Edad: 85 años Profesión: Jubilada País: España

Motivo de consulta: Cura y lavado de nefrostomia izquierda. No alergias , medicacion : Mikelan oftalmico 2% 1-0-1-0 Nitroglicerina 0,4mg, a demanda Sinvastatina 20mg 1-0-0-0 Isosource protein 500ml, 0-1-0-0 Ibuprofeno , omeprazol y voltaren gel a demanda Antecedentes personales. Melanoma ocular OD ,2004 Sindrome mielo proliferativo cronico Glaucoma , 2006 Artritis deformante , 2006 Trombosis cerebral,2006 HTA 2006 Asma ,2006 Insuficiencia cardiaca , 2007 Ulcera por presion 2011 Pielonefritis y nefrostomia , diciembre 2012 Intervenciones Quirurgicas Glaucoma Prolapso uterino Protesis ambos hombros

  • 1. Respiración: FR: 20 resp/min, SatO2: 98%. Respiración profunda y eficaz. Respiración torácica-diafragmática. Ligera taquipnea a nuestra presencia. Diagnosticada de asma desde el 2006, tiene medicación pautada en caso de crisis asmática. No fumadora. Realiza las actividades coridianas que es capaz con disnea moderada.
  • 2. Alimentación / Hidratación: Peso 60 kg Talla: 151cm , IMC:26.315 (sobrepeso)
    Se alimenta sola, pero necesita que le preparen y le sirvan la comida. Hace cuatro comidas al dia (desayuno, comida, merienda y cena)
    Dta hiposodica e hipograsa. Toma un suplemento proteico una vez al dia.
    Mantiene todos los dientes y encias en buen estado, no presenta problemas al masticar y deglutir
    Ingesta hidrica de 2L/dia. No restriccion de liquidos
  • 3. Eliminación: Realiza deposicion diariamente de caracteristicas normales
    Nefrostomia izquierda con bolsa colectora. Es incontinente parcial, usa pañal durante todo el dia.Nicturia. Orina clara de caracteristicas normales. Va sola al baño
    Lavado esteril de sonda 3 veces al dia ,Acudo una vez a la semana al domicilio para cura y control de nefrostomia
  • 4. Movilidad / Postura: TA 120/70 FrC 64Lat/min , Pulso ritmico.
    Hace vida en la cama casi exclusivamente , es capaz de cambiar de postura sola . Tiene colchon antiescaras y cama articulada . se levanta al baño sola . Marcha con caracteristicas tipicas de anciano , es capaz de subir y bajar escaleras con ayuda. Refiere sentirse dolorida.No presenta varices en extremidades ni edemas maleolares . No deformidades importantes en la anatomia corporal , fuerza muscular mantenida y ligera limitacion articular en hombros Es diestra
    BARTHEL : 60 , INCAPACIDAD FUNCIONAL MODERADA
    Escala de Lawton y Brody : 1 , DEPENDIENTE
  • 5. Dormir / Descansar: alteracion del ciclo sueño-vigilia. duerme 5 horas de forma discontinua , no usa medicacion para conciliar el sueño , cabezadas por el dia
  • 6. Vestirse / Desvertirse: Requiere ayuda para vestirse , debido a su dificit visual
  • 7. Temperatura corporal: Tª AXILAR : 35,9º C
    Distingue senasacion de calor y frio y toma decisiones para mejorara situacion
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Mantiene la piel limpia e hidratada , mucosas con buen aspecto
    Coloracion rosada , necesita ayuda para la ducha
    Cicatriz en el hombro por accidente trafico
    En junio del 2011 UPP de II grado en escapula y gluteo drchos
  • 9. Evitar peligros: Entorno seguro y luminoso , no barreras arquitectonicas. Tiene contratada una persona para limpieza
    Presenta dificultad auditiva y visual
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales: Orientada en tiempo y espacio reconoce a familiares cyy es capaz de mantener una conversacion . Expresa sentimientos y opiniones sin dificultad , suele recibir viusitas de familia
    Deficit visual (glaucoma ) , y tb auditivo , pero no usa dispositivos de ayuda . mantiene el gusto , olfato y tacto sin alteraciones
  • 11. Valores / Creencias: Es catolica . tiene decoracion religiosa en casa, antes rezaba el rosario , actualmente no
  • 12. Autorrealización: JUBILADA , era profesora de pintura y dibujo
    Su hijo se encarga de las decisiones principales de la casa , muestra interes por los cambios
  • 13. Entretenimiento: Antes pintaba , ahora no por dificultad vision , no le gusta la television , ni la radio ,
  • 14. Aprendizaje: Conoce su estado de salud, aunque se pone nesviosa cuando se habla de ello
    Sufre alteraciones de memoria , ocasionalmente . se ha acomodado a la rutina diaria y no tiene interes por cambiarla
  • 1. Percepción / Control de la salud:
  • 2. Nutricional / Metabólico:
  • 3. Eliminación:
  • 4. Actividad / Ejercicio:
  • 5. Reposo / Sueño:
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual:
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto:
  • 8. Rol / Relaciones:
  • 9. Sexualidad / Reproducción:
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
  • 11. Valores / Creencias:

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00004 - Riesgo de infección r/c defensas primarias inadecuadas (rotura de la piel y/o destrucción tisular) m/p nefrostomia 1º semana 1º semana
00046 - Deterioro de la integridad cutánea r/c deterioro de la sensibilidad, prominencias óseas, sustancias químicas, humedad, factores mecánicos y/o entre otros factores m/p relacionado con la edad y postural ( decubito lat drcho mantenida largos periodos

Resultados NOC

1101 - integridad tisular. piel y menbranas mucosaas

Intervenciones NIC

3440 - Cuidados del sitio de incisión

6490 - Prevención de caídas

Identificar déficit cognoscitivos o físicos del paciente que puedan aumentar la posibilidad de caídas en un ambiente dado

1800 - Ayuda al autocuidado

6550 - Protección contra las infecciones

0740 - cuidados del paciente encamado

3540 - prevencion de ulceras por presion

3590 - vigilancia de la piel

cuidados de la nefrostomia

La ciencia de la enfermeria es aquella que emplea una metodologia para la dispensacion de los cuidados y que incluye la valoracion del paciente, analisis de los datos obtenidos, planteamientos de objetivos, ejecucion de las intervenciones y evaluacion de los resultados . Para que todo ello sea posible, la enfermeria requiere un modelo que permita su realizacion de forma ordenada y sistematica . El modelo de las 14 necesiodades de Herderson es una guia de recoger informacion clave del paciente de sus cuatro esferas de la salud : biologica, social ,y espiriyual, y facilita la elaboracion de las intervenciones en funcion de las manifestaciones de dependencia que se deyectan. El plan de cuidados es la herramienta que recoge todo el proceso y que deberia ser instrumento indispensable en la practica de los cuidados de la salud