Caso clínico Nº FC/38/49-000224


Publicado por LAURA LOZANO ORELLA el 03/07/2014

Enfermería Familiar y Comunitaria

FC/38/49-000224

  • MOVILIDAD FÍSICA LIMITADA
  • ÚLCERAS POR PRESIÓN

Sexo: Hombre Edad: 83 años Profesión: JUBILADO País: España

Motivo de consulta: Paciente varón de 83 años, diagnosticado de HTA e insuficiencia cardiaca, demencia.Problemas de movilidad hace 5 años, quedando en silla de ruedas y desde hace 3 años totalmente encamado. Después del periodo vacacional el paciente presenta diversas úlceras por presión situadas en los dos trocánteres sacro y los dos talones.

  • 1. Respiración: Dificultad respiratoria moderada.
  • 2. Alimentación / Hidratación: Valorar la capacidad del paciente para realizar las actividades de alimentación.
    Valorar el estado nutricional y la idoneidad de la ingesta de alimentos y liquidos para cubrir las necesidades metabólicas del paciente
  • 3. Eliminación: Valorar la capacidad del paciente para realizar las actividades de evacuación.
  • 4. Movilidad / Postura: Valorar la capacidad del paciente para mantener la posición corporal.
    Realizar cambios posturales.
  • 5. Dormir / Descansar: Sin alteraciones.
  • 6. Vestirse / Desvertirse: Necesidad de ayuda de otra persona.
  • 7. Temperatura corporal: Sin alteraciones.
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Determinar las características de la úlcera (tamaño, localización y estado de epitelización, granulación o necrosis, etc.)
    Necesidad de ayuda de otra persona.
  • 9. Evitar peligros: Valorar los signos de infección causados por la herida cutánea o mucosa. Valorar el nivel de dolor referido y muecas de dolor.
    Determinar el grado de dolor referido por el paciente, asi como la existencia de irritabilidad e inquietud. Determinar el grado de seguridad del hogar del paciente, asi como su conducta frente a la prevención de lesiones.
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones.
  • 11. Valores / Creencias: Sin alteraciones.
  • 12. Autorrealización: Sin alteraciones.
  • 13. Entretenimiento: Sin alteraciones
  • 14. Aprendizaje: Sin alteraciones
  • 1. Percepción / Control de la salud:
  • 2. Nutricional / Metabólico:
  • 3. Eliminación:
  • 4. Actividad / Ejercicio:
  • 5. Reposo / Sueño:
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual:
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto:
  • 8. Rol / Relaciones:
  • 9. Sexualidad / Reproducción:
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
  • 11. Valores / Creencias:

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00046 - Deterioro de la integridad cutánea r/c edad extrema, humedad, inmovilización física, cambios en la turgencia de la piel, deterioro de la sensibilidad y/o prominencias óseas m/p UPP 1º semana 5º semana
00004 - Riesgo de infección r/c defensas primarias inadecuadas (rotura de la piel y/o destrucción tisular) m/p UPP 1º semana 5º semana
00110 - Déficit de autocuidado: uso del inodoro r/c deterioro musculoesquelético m/p MOVILIDAD REDUCIDA 1º semana
00109 - Déficit de autocuidado: vestido r/c deterioro musculoesquelético m/p MOVILIDAD REDUCIDA 1º semana
00108 - Déficit de autocuidado: baño r/c deterioro musculoesquelético m/p MOVILIDAD REDUCIDA 1º semana
00102 - Déficit de autocuidado: alimentación r/c deterioro musculoesquelético m/p MOVILIDAD REDUCIDA 1º semana
00038 - Riesgo de traumatismo r/c problemas de equilibrio y/o disminución de la coordinación muscular m/p MOVILIDAD REDUCIDA 1º semana
00085 - Deterioro de la movilidad física r/c intolerancia a la actividad, deterioro cognitivo, disminución de la resistencia, disminución del control muscular, disminución de la masa muscular, deterioro musculoesquelético y/o entre otros factores m/p MOVILIDAD REDUCIDA 1º semana

Resultados NOC

1909 - Conducta de prevención de caídas

Colocación de barreras para prevenir caídas

0300 - Autocuidados: actividades de la vida diaria (AVD)

Se baña Higiene Come

2102 - Nivel de dolor

Inquietud

0208 - Movilidad

Mantenimiento de la posición corporal

1103 - Curación de la herida: por segunda intención

Secreción purulenta Necrosis Granulación Disminución del tamaño de la herida

Intervenciones NIC

3520 - Cuidados de las úlceras por presión

Utilizar camas y colchones especiales, si procedeAsegurar una ingesta dietética adecuada Cambiar de posición cada 1-2 horas para evitar la presión prolongada Administrar medicaciones orales, si procede Aplicar ungüentos, si procede Controlar el color, la temperatura, el edema, la humedad y la apariencia de la piel circundante Describir las características de la úlcera a intervalos regulares, incluyendo tamaño (longitud, anchura y profundidad), estadio (I-IV), posición, exudación, granulación o tejido necrótico y epitelización

3500 - Manejo de presiones

Observar si hay zonas de enrojecimiento o solución de continuidad de la piel Girar al paciente inmovilizado al menos cada 2 horas, de acuerdo con el programa específico Colocar al paciente sobre un colchón/cama terapéutica

6486 - Manejo ambiental: seguridad

Utilizar dispositivos de protección (restricción física, puertas cerradas, vallas y portones) para limitar físicamente la movilidad o acceder a situaciones peligrosas

1800 - Ayuda al autocuidado

Observar la necesidad por parte del paciente de dispositivos de adaptación para la higiene personal, vestirse, el arreglo personal, el aseo y alimentarse

6550 - Protección contra las infecciones

Mantener las normas de asepsia para el paciente de riesgo Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada

A pesar de la avanzada edad del paciente, del mal estado general que presentaba y la gravedad de las úlceras, aplicando los cuidados específicos y con la frecuencia adecuada fué posible la curación de las úlceras en un plazo razonable, mejorando el estado del paciente y su calidad de vida.
La colaboración de los cuidadores así como la comprensióndel proceso, es un apoyo imprescindible para los cuidados de enfermería.