Caso clínico Nº FC/38/49/1132-000583


Publicado por SANDRA KUHN HOFFMANN el 29/03/2020

Enfermería Familiar y Comunitaria

FC/38/49/1132-000583

  • MOVILIDAD FÍSICA LIMITADA
  • DIABETES MELLITUS
  • ÚLCERAS POR PRESIÓN

Sexo: Hombre Edad: 78 años Profesión: auxiliar administrativo País: España

Motivo de consulta: acude el familiar al cs para avisar de una ulcera en zona del sacro de 48 horas de evolucion . el paciente sufrio un acv hace 3 años y lleva desde entonces vida cama-sillon , padece de hta y dmnid con buen control metabolico , no fumador , namc, vacunacion antigripal ,neumo23, td correcta.

  • 1. Respiración:
  • 2. Alimentación / Hidratación:
  • 3. Eliminación:
  • 4. Movilidad / Postura:
  • 5. Dormir / Descansar:
  • 6. Vestirse / Desvertirse:
  • 7. Temperatura corporal:
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas:
  • 9. Evitar peligros:
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales:
  • 11. Valores / Creencias:
  • 12. Autorrealización:
  • 13. Entretenimiento:
  • 14. Aprendizaje:
  • 1. Percepción / Control de la salud:
  • 2. Nutricional / Metabólico:
  • 3. Eliminación:
  • 4. Actividad / Ejercicio:
  • 5. Reposo / Sueño:
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual:
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto:
  • 8. Rol / Relaciones:
  • 9. Sexualidad / Reproducción:
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
  • 11. Valores / Creencias:

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00132 - Dolor agudo r/c agentes lesivos 1º mes
00046 - Deterioro de la integridad cutánea r/c edad extrema, humedad, inmovilización física, cambios en la turgencia de la piel, deterioro de la sensibilidad y/o prominencias óseas 1º mes
00110 - Déficit de autocuidado: uso del inodoro r/c deterioro musculoesquelético 1º mes
00109 - Déficit de autocuidado: vestido r/c deterioro musculoesquelético 1º mes
00108 - Déficit de autocuidado: baño r/c deterioro musculoesquelético 1º mes
00085 - Deterioro de la movilidad física r/c intolerancia a la actividad, deterioro cognitivo, disminución de la resistencia, disminución del control muscular, disminución de la masa muscular, deterioro musculoesquelético y/o entre otros factores 1º mes

Resultados NOC

1909 - Conducta de prevención de caídas

Colocación de barreras para prevenir caídas

0300 - Autocuidados: actividades de la vida diaria (AVD)

Uso del inodoro Uso del inodoro Higiene Come

2102 - Nivel de dolor

Dolor referido

1101 - Integridad tisular: piel y membranas mucosas

Integridad de la piel

0208 - Movilidad

Mantenimiento de la posición corporal

002102 - Nivel del dolor

Muecas de dolor

1103 - Curación de la herida: por segunda intención

Disminución del tamaño de la herida

Intervenciones NIC

3520 - Cuidados de las úlceras por presión

Utilizar camas y colchones especiales, si procedeAsegurar una ingesta dietética adecuada Cambiar de posición cada 1-2 horas para evitar la presión prolongada Controlar el color, la temperatura, el edema, la humedad y la apariencia de la piel circundante Describir las características de la úlcera a intervalos regulares, incluyendo tamaño (longitud, anchura y profundidad), estadio (I-IV), posición, exudación, granulación o tejido necrótico y epitelización

6490 - Prevención de caídas

Identificar déficit cognoscitivos o físicos del paciente que puedan aumentar la posibilidad de caídas en un ambiente dado Identificar conductas y factores que afectan al riesgo de caídas

1800 - Ayuda al autocuidado

Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir los autocuidados

1400 - Manejo del dolor

Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición/duración, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes Evaluar, con el paciente y el equipo de cuidados, la eficacia de las medidas pasadas de control del dolor que se hayan utilizado

insistir en cambios posturales cada 2 horas , intensificar cuidados de la piel utilizando agho , introducir colchon antiescaras , continuar proporcionandole dieta antidiabetica para mantener el buen control metabolico , vigilar la ingesta suficiente de liquidos . control de l dolor y administracion de analgesicos si procede