Caso clínico Nº FC/38/62/1295-000422


Publicado por EDURNE ANTA MAGUREGUI el 04/07/2015

Enfermería Familiar y Comunitaria

FC/38/62/1295-000422

  • MOVILIDAD FÍSICA LIMITADA
  • ANSIEDAD / ESTRÉS
  • HERIDA CADERA Y MUSLO

Sexo: Hombre Edad: 48 años Profesión: Profesor País: España

Motivo de consulta: Paciente que es dado de alta 1 semana después tras ser intervenido de forma programada por coxartrosis derecha sobre cadera displásica. Post operatorio favorable,sin incidencias. Derivado para control herida quirúrgica y retirada grapas en 15 días. AP: No alergias conocidas. No hábitos tóxicos. Hiperlipidemia en tto con simvastatina 10mg (0-0-1). PTC izq en Noviembre del 2014.

  • 1. Respiración: Sin alteraciones
  • 2. Alimentación / Hidratación: Realiza 3 comidas importantes al día, teniendo una dieta pobre en grasas.
  • 3. Eliminación: Sin alteraciones
  • 4. Movilidad / Postura: Movilidad limitada. Deambula por casa con muletas. Refiere encontrase un poco inseguro e inestable. No sale de casa ya que vive en un segundo piso y no dispone la vivienda de ascensor.
  • 5. Dormir / Descansar: Le cuesta tener una postura cómoda, nota un hormigueo en la pierna que le produce ansiedad. Toma Lorazepam.
  • 6. Vestirse / Desvertirse: Necesita ayuda para vestirse y ponerse los pantalones,calcetines y el calzado.
  • 7. Temperatura corporal: No tiene fiebre.
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Se lava por partes con ayuda de su mujer. Mantiene una higiene e hidratación adecuada, refiere ganas de darse una ducha .La herida es de unos 25 cm, presenta buena coloración y no presenta signos de infección.
  • 9. Evitar peligros: Realiza adecuadamente el tratamiento prescrito y sigue las recomendaciones dadas al alta. Conoce los signos y síntomas de infección. Controla el dolor tomando los analgésicos prescritos.
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones
  • 11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
  • 12. Autorrealización: Le esta costando adaptarse a sus limitaciones. No le gusta depender de nadie. Refiere que la rehabilitación va ser lenta.
  • 13. Entretenimiento: Le gusta leer y pintar.
  • 14. Aprendizaje: Se administra el tratamiento antitrombótico (Clexane 40mg) adecuadamente y cumple las recomendaciones prescritas.
  • 1. Percepción / Control de la salud:
  • 2. Nutricional / Metabólico:
  • 3. Eliminación:
  • 4. Actividad / Ejercicio:
  • 5. Reposo / Sueño:
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual:
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto:
  • 8. Rol / Relaciones:
  • 9. Sexualidad / Reproducción:
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
  • 11. Valores / Creencias:

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00146 - Ansiedad r/c crisis situacional, estrés y/o entre otros factores m/p imposibildad de relajarse sin tratamiento farmacologico 1º día 5º día
00044 - Deterioro de la integridad tisular r/c irritantes químicos, factores mecánicos, factores nutricionales, radiación, alteración de la circulación y/o entre otros factores m/p herida quirúrgica 1º día 5º día
00004 - Riesgo de infección r/c defensas primarias inadecuadas ( traumatismo tisular, destrucción tisular, retención de los líquidos corporales) 1º día 5º día
00155 - Riesgo de caídas r/c protesis en extremidades inferiores, uso de dispositivos de ayuda, deterioro de la movilidad física y/o entre otros factores 1º día 5º día

Resultados NOC

1102 - Curación de la herida: por primera intención

Aproximación de los bordes de la herida

1909 - Conducta de prevención de caídas

Uso correcto de dispositivos de ayuda

0200 - Ambular

Sube escaleras Baja escaleras Camina con marcha eficaz

1308 - Adaptación a la discapacidad física

Se adapta a limitaciones funcionales Modifica el estilo de vida para acomodarse a la discapacidad Expresa verbalmente capacidad para adaptarse a la discapacidad

1211 - Nivel de ansiedad

Inquietud Ansiedad verbalizada

Intervenciones NIC

3440 - Cuidados del sitio de incisión

Enseñar al paciente y/o a la familia a cuidar la incisión, incluyendo signos y síntomas de infección Retirar las suturas, grapas o clips, si está indicado Observar si hay signos y síntomas de infección en la incisión Limpiar la zona que rodea la incisión con una solución antiséptica apropiada

0221 - Terapia de ejercicios: ambulación

Ayudar al paciente a establecer aumentos de distancia realistas con la deambulación Animar al paciente a sentarse en la cama, en un lado de la cama o en una silla, según tolerancia

6490 - Prevención de caídas

Proporcionar dispositivos de ayuda (bastón o barra de apoyo para caminar) para conseguir una deambulación estable Identificar las características del ambiente que puedan aumentar las posibilidades de caídas (suelos resbaladizos y escaleras sin barandillas)

5820 - Disminución de la ansiedad

Administrar medicamentos que reduzcan la ansiedad, si están prescritos Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos

El paciente se va adaptando a su nueva situación, aceptando que sus limitaciones son pasajeras y la rehabilitación va ser un proceso largo. La herida quirúrgica no presenta ninguna complicación.