Caso clínico Nº FC/40/51/1170-000378


Publicado por Marta García Lecue el 29/03/2015

Enfermería Familiar y Comunitaria

FC/40/51/1170-000378

  • QUEMADURAS
  • ENCAMAMIENTO
  • ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR ISQUÉMICA

Sexo: Mujer Edad: 83 años Profesión: ama de casa País: España

Motivo de consulta: Contactan con el centro de salud para solicitar visita de la enfermera a domicilio trás producir la cuidadora ( la hija de la paciente) por accidente con bolsa de agua caliente ,quemaduras en miembros superiores y abdómen. La paciente trás ICTUS ISQUÉMICO EN EL 2012 permanece inmovilizada. No alergias conocidas ni hábitos tóxicos. I.Q.: HISTERECTOMIA en 1983. PEG: se realizó su colocación en Mayo del 2014. Medicación habitual: ISOURCE standard 250 ml , 4 botellas al dia. Esomeprazol 20mg c/24h

  • 1. Respiración: Sin alteraciones
  • 2. Alimentación / Hidratación: Valorar la adecuación de la ingesta de liquidos y nutrientes a las necesidades del paciente.
  • 3. Eliminación: Sin alteraciones.
  • 4. Movilidad / Postura: Valorar la función sensitiva y motora medular,determinándo la sensibilidad cutánea y la fuerza del movimiento de la extremidad quemada.Valorar las consecuencias fisicas de la inmovilidad.
  • 5. Dormir / Descansar: Sin alteraciones
  • 6. Vestirse / Desvertirse: La paciente no presenta ninguna manifestación deindependencia ya que la acción de vestir y desvestir, asi como elegir la ropa ladebe realizar la cuidadora.
  • 7. Temperatura corporal: 36,5ºC Sin alteraciones
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Determinar grado y caracteristicas de las quemaduras ( tamaño, grado, localización,....) asi como valorar la perfusión tisular
  • 9. Evitar peligros: Determinar el grado de sensibilidad cutánea que tiene la paciente y valorar los signos de infección causados por las quemaduras
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales: Valorar el grado de comunicación de la paciente receptiva de la paciente,observando si es capaz de intercambiar mensajes con otras personas y valorar el grado de apoyo familiar duránte el tto.
  • 11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
  • 12. Autorrealización: Valorar el grado de adaptación a la discapacidad fisica
  • 13. Entretenimiento: Sin alteraciones
  • 14. Aprendizaje: Sin alteraciones.
  • 1. Percepción / Control de la salud:
  • 2. Nutricional / Metabólico:
  • 3. Eliminación:
  • 4. Actividad / Ejercicio:
  • 5. Reposo / Sueño:
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual:
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto:
  • 8. Rol / Relaciones:
  • 9. Sexualidad / Reproducción:
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
  • 11. Valores / Creencias:

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00004 - Riesgo de infección r/c defensas primarias inadecuadas (rotura de la piel y/o destrucción tisular) m/p presencia de quemaduras de 1º y 2º grado en miembros superiores y abdómen 1º día
0028 - Riesgo de perfusión tisular periférica ineficaz r/c estilo de vida sedentario (inmovilidad) m/p inmovilización desde episodio de ICTUS isquemico 1º día
00047 - Riesgo de deterioro de la integridad cutánea r/c deterioro de la sensibilidad m/p presencia de quemaduras sin manifestar la paciente dolor 1º día

Resultados NOC

0914 - Estado neurológico: función sensitiva/motora medular

Sensibilidad cutánea corporal Fuerza del movimiento de la extremidad

1101 - Integridad tisular: piel y membranas mucosas

Perfusión tisular Integridad de la piel Integridad de la piel Eritema

0407 - Perfusión tisular: periférica

Hormigueo Dolor localizado en extremidades

Intervenciones NIC

3661 - Cuidados de las heridas: quemaduras

Colocar un apósito oclusivo sin comprimir Aplicar agentes tópicos a la herida, si procede Realizar el desbridamiento de la herida, si procede Evaluar la herida, examinando su profundidad, extensión, localización, dolor, agente causal, exudación, granulación o tejido necrótico, epitelización y signos de infección

0740 - Cuidados del paciente encamado

Ayudar con las medidas de higiene Vigilar el estado de la piel Girar al paciente inmovilizado al menos cada 2 horas, de acuerdo con un programa específico Mantener la ropa de cama limpia, seca y libre de arrugas Colocar al paciente sobre una cama o colchón terapéutico adecuado

2660 - Manejo de la sensibilidad periférica alterada

Evitar o vigilar atentamente el uso del calor o del frío, como compresas calientes, bolsa de agua caliente y paquetes de hielo Observar si hay parestesia: entumecimiento, hormigueos, hiperestesia e hipoestesia Comprobar la discriminación filo/romo o calor/frío

2390 - Prescribir medicación

Observar los efectos terapéuticos y adversos de la medicación Enseñar al paciente y/o a la familia el método de administración de la medicación, si procede

La paciente precisará curas cada 48-72h. En cada visita domiciliaria se realizará una revaloración y se adecuarán las intervenciones.